Больной А. 42 года 1965 г/р.

Диагноз – сочетанное минно-взрывное ранение  правого бедра, правой ягодичной области и промежности с наличием множественных инородных тел в мягких тканях от 10.09.2007г. Несросшийся оскольчатый огнестрельный перелом в\3 правой бедренной кости, осложненный хроническим остеомиелитом, свищевая форма. Функционирующая колостома.

История заболевания –10.09.2007г. в результате взрыва автомобиля получил тяжелую сочетанную травму. Машиной скорой помощи в тяжелом состоянии доставлен в реанимацию одного столичного института. При поступлении выполнена ПХО ран.

12.09.2007г. выполнена лапаротомия, выведение колостомы (для предотвращения инфицирования ран промежности во время дефекации). Наложен аппарат внешней фиксации на кости таза и правое бедро.

17.09.2007г. выполнена ревизия ран ягодичной области, дренирование, наложение вторичных швов. При фистулографии – контрастное вещество скапливается вокруг большого вертела и вокруг дренажей.

Для исключения связи свищей с прямой кишкой выполнена ирригография – сообщения со свищевыми ходами не обнаружено. Больной обучен ходьбе с помощью костылей по палате. 13.12.2007г. пациент выписан на амбулаторное лечение Состояние больного несколько улучшилось, но через 2 месяца появились боли в области прохождения стержней аппарата внешней фиксации на бедре.

Больной консультирован к.м.н. Маловичко В.В. предложена госпитализация. 18.02.2008г. пациент был госпитализирован в отделение гнойной хирургии ЦВГ при Спецстрое России.

Местный статус при поступлении – больной лежачий, себя не обслуживает. На костях таза часть стержневого аппарата (аппарат с бедра снят при выписке из предыдущей клиники). В в\3 правого бедра по наружней боковой поверхности инфицированная рана 3х1 см х10 см. с обильным гнойным отделяемым с кишечным запахом. В промежности справа свищ с гнойным отделяемым. В области правой паховой складки гранулирующие ранки от термического ожога кожи 2ст (ожог пролитым чаем) размером 10х10 см. По передней поверхности правого бедра под кожей пальпируется дистальный отломок бедренный кости. Движения в правой ноге невозможны из-за болевого синдрома. Правое бедро умерено отечно. Голень обычной окраски без отека. Пульсация на артериях правой стопы сохранена. Неврологическая симптоматика без особенностей.

Операция 28.02.2008г. Фистулсеквестрнекрэктомия области несросшегося перелома в\3 правой бедренной кости, дренирование.

Ход операции – под спинальной анестезией в положении больного на спине, после 3х кратной обработки операционного поля раствором спиртового хлоргекседина в свищевой ход. располагавшийся по наружне-боковой поверхности в\3 правого бедра введен раствор бриллиантовой зелени. Скальпелем выполнен разрез кожи длиной 17 см. Тупо-острым путем обнажена область несросшегося перелома бедренной кости. Большой вертел вплоть до шейки остеомиелитически изменен. Зеленка определяется между отломками. Значительно окрашены зеленкой рубцовые ткани в области перелома. С помощью долот произведена резекция остеомиелитически измененной костной ткани большого вертела. Иссечены все нежизнеспособные, окрашенные зеленкой мягкие ткани. Раневая полость обильно промыта перекисью водорода и хлоргекседином, дренирована 2х полюсным дренажом и послойно ушита наглухо.

После дополнительной обработки операционного поля раствором спиртового хлоргекседина в области в\3 бедра по внутренней боковой поверхности выполнен разрез кожи длиной 9 см. с иссечением свищевого хода. При ревизии обнаружено затекание зеленки на внутреннюю боковую поверхность бедра. С помощью секвестральных ложек произведена санация мягкотканой полости, которая уходит под переломом на наружнюю боковую поверхность бедра, где выполнена контраппертура. Раневая полость промыта перекисью водорода и хлоргекседином и дренирована 1 полюсным дренажом. Рана послойно ушита наглухо. Асептическая повязка на раны с хлоргекседином.

В послеоперационном периоде проведен курс адекватной АБ терапии (в посеве протей) – метрагил, цефазолин, тиенам. Рана длительно промывалась через дренажи антисептиками (диоксидин, озонированный физ. раствор) с подключением отсоса Лавриновича.

Операция 11.03.2008г. Фистулсеквестрнекрэктомия несросшегося перелома в\3 правой бедренной кости с остеосинтезом стержневым аппаратом МКЦ (таз + бедро). Удаление инородного тела из мягких тканей правого бедра. Дренирование.

Ход операции – под перидуральной анестезией, в положении больного на левом боку, после 3х кратной обработки операционного поля раствором спирта с зеленкой в отверстия от удаленной дренажной трубки введен раствор бриллиантовой зелени. По наружне-боковой поверхности правого бедра выполнен дугообразный разрез кожи длиной 20 см. Тупо острым путем обнажена зона перелома. В мягких тканях бедра обнаружен и удалено инородное тело (металлический осколок) с гнойно – некротическими тканями. Из области перелома удалены гнойные грануляции окрашенные зеленкой. Концы отломков выделены из рубцов и зачищены с помощью секвестральных ложек. Конец проксимального отломка, упирающийся в четырехглавую мышцу выделен из рубцов и резецирован на протяжении 3 см. Рана промыта перекисью водорода и хлоргекседином, дренирована 2х полюсным дренажом. На правое бедро и правое крыло подвздошной кости наложен стержневой аппарат МКЦ. 2 стержня за крыло подвздошной кости 3 стержня за дистальный отломок бедра. 1 стержень за дистальный отломок. Рана послойно ушита наглухо. Асептическая повязка.

Операция 14.03.2008г. Открытый перемонтаж аппарата МКЦ на правом бедре с проведением дополнительных стержней.

Ход операции – под перидуральной анестезией, в положении больного на левом боку, после 3х кратной обработки операционного поля раствором спирта с зеленкой в отверстия от удаленной ранее дренажной трубки введен раствор бриллиантовой зелени. По наружне-боковой поверхности сняты швы с предыдущей раны. Тупо острым путем обнажена зона перелома. Иссечены все окрашенные зеленкой мягкие ткани бедра (костная ткань бедренной кости интактна). Рана промыта перекисью водорода и хлоргекседином, дренирована 2х полюсным дренажом. Через дистальный отломок проведено 3 дополнительных стержня в аппарате МКЦ (2 стержня через дистальный и проксимальный отломки). Через проксимальный отломок проведен 1 стержень и дополнительный стержень проведен через крыло подвздошной кости. Рана повторно промыта перекисью водорода и хлоргекседином после чего послойно ушита наглухо. Асептическая повязка.

В послеоперационном периоде проведен повторный курс АБ терапии, курс ЛФК, курс приема препаратов кальция, хондроитина и глюкозамина. Воспалительный процесс полностью купирован. Швы сняты на 14 день. В нижнем углу раны образовалась гранулрующая рана 1,5 х1,5 см., которая перевязывалась с левомиколем. Через 3 недели больной начал садиться в постели, учиться стоять на костылях, без опоры на правую ногу. На контрольных рентгенограммах стояние отломков удовлетворительное, отмечаются элементы костной мозоли. Для стабилизации проксимального отломка относительно дистального решено взять больного в операционную и после рентгеноконтроля под ЭОПом произвести перемонтаж аппарата с добавлением спицы и стержня, которые будут фиксированы в полукольце аппарата Илизарова.

Операция 16.04.2008г. Перемонтаж аппарата МКЦ на правом бедре с добавлением полукольца аппарата Илизарова и проведением дополнительного стержня и спицы через проксимальный и дистальный отломки.

Ход операции – под спинальной анестезией, в положении больного на спине, после 3х кратной обработки операционного поля раствором спиртового хлоргекседина под контролем ЭОП через дистальный и проксимальный отломки проведена спица и стержень, которые фиксированы в полукольце аппарата Илизарова (240мм), которое связано с аппаратом МКЦ. Стояние отломков по данным ЭОП удовлетворительное. Асептические повязки с хлоргекседином.

Воспалительный процесс купирован. Больной обучен ходьбе с помощью костылей. На рентгенограммах стояние отломков удовлетворительное. 24.04.2008г. пациент выписан на амбулаторное лечение. Дома чувствовал себя хорошо, ходил с нагрузкой на правую ногу.  С 7.06.2008г. больной стал отмечать появление отека правого бедра с подъемом температуры тела до 37,5 градусов. 12.06.2008г. в области послеоперационного рубца открылся свищ с выделением обильного гнойного отделяемого (со слов больного до 500,0 с примесью инородных тел). 14.06.2008г. пациент госпитализирован повторно.

Местный статус при поступлении – больной передвигается с помощью костылей с умеренной нагрузкой на правую ногу. На правом бедре и подвздошной кости стержневой аппарат с дополнительным кольцом аппарата Илизарова. В области послеоперационного рубца по наружне-боковой поверхности правого бедра свищ с умеренным гнойным отделяемым. Движения в правом коленном суставе качательные.

В отделении производилось промывание свищевого хода озонированным физиологическим раствором, проведен курс АБ терапии – линкомицин, гентамицин и курс фраксипарина по 0, 3 х 1 раз п\к. Количество отделяемого за время лечения резко уменьшилось. На контрольных рентгенограммах стояние отломков удовлетворительное. 23.06.2008г. пациент выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями – перевязки свища с антисептиками; перевязка стержней аппарата с лавасептом; ходить с помощью костылей, умерено нагружая правую ногу; укреплять мышцы левой ноги; повторная консультация с рентгеноконтролем через 2 месяца.

11.09.2008г. пациент госпитализирован повторно.

Местный статус при поступлении – больной передвигается с помощью костылей с полной нагрузкой на правую ногу. На правом бедре и подвздошной кости стержневой аппарат с дополнительным кольцом аппарата Илизарова. В области п\о рубца по наружне-боковой поверхности правого бедра свищ с умеренным гнойным отделяемым. Движения в правом коленном суставе качательные.

Операция 13.09.2008г. Перемонтаж аппарата МКЦ на правом бедре с удалением 3х стержней из крыла правой подвздошной кости, полукольца аппарата Илизарова и монтажем аппарата КСАУ 01 по наружне-боковой поверхности бедра и проведением 5-ти дополнительных стержней через проксимальный отломок бедренной кости.

Ход операции – под спинальной анестезией, в положении больного на спине, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодопирона произведен демонтаж полукольца аппарата Илизарова с удалением спицы и одного стержня. Через проксимальный отломок бедренной кости проведено 5 дополнительных стержней (200 мм). Аппарат МКЦ располагавшийся по передней поверхности бедра демонтирован. На 5 ти вновь проведенных и 6 ранее проведенных стержнях смонтирован аппарат КСАУ 01. Аппарат стабилизирован. Движения в тазобедренном суставе качательные. На контрольных рентгенограммах стояние отломков удовлетворительное, костная мозоль между отломками сохранена.

Через 5 дней больной активизирован – начал ходить с помощью костылей с нагрузкой на правую ногу. 15.09.2008г. больной выписан на амбулаторное лечение. Рекомендовано: 1. ходить с нагрузкой на правую ногу, компенсируя послеоперационное укорочение в 5 см набойкой на подошву обуви. 2. продолжить разработку движений в тазобедренном и коленном суставах

В дальнейшем больной наблюдался амбулаторно.

На контрольных рентгенограммах от января 2009г. перелом сросся.

Через 11 месяцев (11.01.2009г) после начала лечения аппарат КСАУ 01 демонтирован. Воспалительный процесс купирован. Больной ходит с тростью, компенсируя укорочение правой нижней конечности набойкой на подошву обуви, полностью себя обслуживает. Движения в правом тазобедренном суставе восстановились полностью. Движения в правом коленном суставе качательные.

Операция 11.01.09г. демонтаж аппарата КСАУ 01 с в/3 правого бедра.