Больной Т. 69 лет 15.07.2015гр.

Диагноз – несросшийся перелом средней трети левой большеберцовой кости, фиксированный аппаратом Илизарова, осложненный хроническим остеомиелитом, свищевая форма. Обширная инфицированная гранулирующая рана передней поверхности левой голени. Укорочение левой голени на 10см.

История настоящего заболевания – со слов больного и по данным выписки из истории болезни травму получил в результате ДТП (пассажир квадроцикла) около 15 часов 13.04.2015г. Вертолетом скорой помощи доставлен в реанимацию одной из городских больниц Москвы. Диагноз – тяжелая сочетанная травма. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушибленная рана лобной области головы. Открытый многооскольчатый перелом костей левой голени в ср/3 со смещением костных отломков и размозжением мягких тканей голени. Перелом латерального надмыщелка левой бедренной кости с незначительным смещением отломков. Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости, без смещения отломков. Обширная гематома области левого коленного сустава с отслойкой подкожно-жировой клетчатки. Травматический шок.

В день поступления выполнена ПХО раны головы и ран левой голени, наложено скелетного вытяжения за пяточную кость. По стабилизации общего состояния пациент переведен в травматологическое отделение. Операция 16.04.2015г. – внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез перелома костей левой голени аппаратом Илизарова. Послеоперационный период осложнился обширным некрозом мягких тканей голени в ср/3 по передней поверхности. В посевах отделяемого из раны голени энтерокк фекалис. В отделении выполнялись этапные некрэтомии с удалением нежизнеспособных костных отломков большеберцовой кости. Раны очистились. Операция 15.05.2015г. – краевая резекция левой б/б кости, перемонтаж аппарата Илизарова. Костные отломки сближены между собой. Послеоперационное укорочение левой голени 10 см.

Больной активизирован, обучен ходьбе с помощью костылей без нагрузки на левую ногу. Раны по передней поверхности голени перевязывались с антисептиками. 20.05.2015г. больной выписан из отделения. 03.07.2015г. пациент консультирован зав. отд. гнойной хирургии к.м.н. Маловичко В.В. предложено оперативное лечение.

     6.07.2015г. больной был госпитализирован в отд. гнойной хирургии для обследования и оперативного лечения.

Местный статус – больной передвигается с помощью ортопедических ходунков, без нагрузки на левую ногу. На левой голени аппарат Илизарова из 4х колец. По передней поверхности левой голени с переходом на наружнюю и внутреннюю боковые поверхности инфицированная, гранулирующая рана размером 20 ни 10 см., с участками некроза. Окружающие рану местные ткани умерено воспалены (гиперемия кожи). В ср/3 голени свищ, уходящий к области стыка отломков б/б кости. Укорочение левой нижней конечности за счет голени на 10 см. На рентгенограммах от 3.07.2015г. несросшийся перелом ср/3 левой б/б кости фиксированный в аппарате Илизарова. Отломки большеберцовой кости состыкованы в аппарате с углом открытым кзади и кнаружи. Отмечаются рентгенологические признаки остеомиелитического разрушения конца проксимального отломка. Малоберцовая кость – перелом в ср/3 и н/3, конец дистального отломка погружен в мягкие ткани задней поверхности голени. Кровообращение левой голени не нарушено. Неврологическая симптоматика без особенностей.

В отделении проводилось лечение инфицированных ран левой голени. Раны очистились, выполнились грануляциями. Заживление ран вторичным натяжением за счет краевой эпителизации. В связи с нагноением мягких тканей в области прохождения спиц аппарата в верхнем и нижнем кольцах аппарата проводилось местное лечение и курс антибактериальной терапии. Воспалительные явления купированы. В ходе лечения производилась коррекция стояния отломков большеберцовой кости за счет разновеликой дистракции и коррекции в аппарате Илизарова.

Операция 3.08.2015г. – 1. перемонтаж аппарата Илизарова на левой голени с исправлением оси конечности и проведением дополнительного стержня и спицы в верхнем кольце аппарата. 2. Компактотомия в/3 левой б/б кости.

Ход операции – 1. Под спинальной анестезией, в положении больного на спине, после3х кратной обработки операционного поля раствором йодопирона, под контролем ЭОП произведено натягивание всех спиц аппарата. Затем выполнена коррекция отломков большеберцовой кости в области перелома, с устранением угла открытого кзади и кнаружи. Ось конечности улучшилась. В верхнем кольце аппарата проведен дополнительный стержень и одна спица.

     2. После дополнительной обработки операционного поля раствором йодопирона, через боковые разрезы кожи по боковым поверхностям голени между верхним и вторым сверху кольцами (продольные разрезы длиной 1см.) с помощью долот, произведена компактотомия большеберцовой кости. Швы на раны. Асептические повязки с йодопироном.

     В послеоперационном периоде пациент получил курс антибактериальной терапии. На контрольных рентгенограммах стояние отломков улучшилось, но определяется продольный перелом центрального отломка большеберцовой кости (отломок ниже выполненной компактотомии), который фиксирован 2 мя перекрестными спицами. Учитывая, что планируется удлинение голени по методу Илизарова за счет дистракции в области компактотомии и во избежание расхождения фрагментов центрального отломка в ходе дистракции планируется через него провести 2 дополнительные спицы с упором.

Операция 10.08.2015г. – проведение 2х дополнительных спиц в аппарате Илизарова на левой голени.

Ход операции – под м/а 1% лидокаина, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодопирона, под контролем ЭОП через центральный отломок большеберцовой кости проведены две дополнительные спицы с упором. Спицы закреплены на 2м сверху кольце аппарата и натянуты. Одна старая спица в этом кольце удалена. В области компактотомии большеберцовой кости дана дистракция на 3 мм. Асептические повязки со спиртовым хлоргекседином.

     С 12.08.2015г. начата дозированная дистракция в аппарате Илизарова по 0,25мм. х 4 раза в сутки. Начат курс приема нутрицептиков кальция, хондроитина и глюкозамина. В отделении продолжались перевязки гранулирующей раны передней поверхности голени с использованием посеребренной сетчатой повязки SAFETAC с йодопироном, левомиколем.

Рана по передней поверхности голени зажила полностью. Остается гранулирующая рана по наружне-боковой поверхности голени в средней трети 2х2 см. в стадии эпителизации. Больной ходит с помощью костылей с умеренной нагрузкой на левую голень, полностью обслуживает себя. Удлинение голени на 10 см. закончено к 21.Х1.2015г. Аппарат Илизарова стабилизирован. На контрольных рентгенограммах прослеживается регенерат в в/3 левой голени 10см. в стадии созревания. Перелом в ср/3 левой б/б кости в стадии созревания костной мозоли. Больной продолжает курс приема нутрицептиков кальция, хондроитина и глюкозамина.

     25.12.2015г. больной выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями – наблюдение хирурга по м/ж; обработка кожи вокруг спиц и стержней аппарата ксероформ + спирт; ходить с помощью костылей с нагрузкой на ногу. Нагрузку на ногу постепенно увеличивать. Контрольный осмотр с рентгеноконтролем через 2 месяца.

В дальнейшем больной наблюдался амбулаторно. Перелом сросся, регенерат окреп до костной плотности и 15.12.2016 г. аппарат Илизарова был демонтирован.

Функциональный результат через 3 года после начала лечения