Больная З. 45 лет. 1964 г\р.

Диагноз – хронический остеомиелит проксимального отдела правой бедренной кости и вертлужной впадины с наличием нестабильного (вывих чашки эндопротеза), инфицированного эндопротеза, функционирующий свищ.

Жалобы  – на боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся при движении, на функционирующий свищ в области правого тазобедренного сустава.

Из анамнеза – считает себя больной с 24.Х11.1996г., когда по поводу врожденного диспластического коксартроза в городской больнице по месту жительства (г.Тирасполь) выполнено тотальное эдопротезирование правого тазобедренного сустава.

В 1998г. по поводу нестабильности бедренного компонента эндопротеза в г.Днепропетровск выполнено повторное реэндопротезирование.

В 2006г. в связи с развившейся нестабильностью ножки эндопротеза в Германии г.Мюнхен (проф. Кайзер) выполнено реэндопротезирование тазобедренного сустава с установкой онкологического эндопротеза (длинная ножка) и чашка укреплена антипротрузионной накладкой. Послеоперационный период протекал без осложнений, но больная отмечала сильные боли при движении. На контрольных рентгенограммах через 6 месяцев выявлен перелом одного из винтов с дестабилизацией чашки эндопротеза.

В октябре 2008г. в г. Днепропетровск выполнена повторное реэндопротезирование сустава с заменой чашки эндопротеза. С 17.01.2009г. у больной появились боли в правом т\б суставе с подъемом температуры тела до 39 градусов.

22.01.2009г. пациентка консультирована к.м.н Маловичко В.В. – диагностировано наличие вывиха чашки эндопротеза с развитием флегмоны правого бедра. Больная госпитализирована в отделение гнойной хирургии.

В этот же день выполнено вскрытие флегмоны с эвакуацией до 500,0 гноя. Операция 27.01.2009г. – удаление инфицированного, нестабильного эндопротеза правого тазобедренного сустава, резекционная фистулсеквестрнекрэктомия проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины с созданием условий для формирования опорного неоартроза, дренирование.

Ход операции – под перидуральной анестезией, в положении больной на левом полубоку, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодопирона, в свищевой ход располагавшийся в ср\ части п\о рубца в области п\о рубца веден раствор бриллиантовой зелени 40,0. С помощью скальпеля выполнен дугообразный разрез кожи длиной 20 см с иссечением старого п\о рубца и свищевого хода. Дном свища является вывихнутая чашка эндопротеза. Тупо-острым путем вскрыта полость т\б сустава и проксимальный отдел бедренной кости. Из полости сустава выделилось обильное гнойное отделяемое окрашенное зеленкой. В мягких тканях раны обнаружено инородное тело кусок резиновой перчатки (видимо выпускник) размером 10 х 3 см. Также удалены 6 лавсановых лигатур. Без сложностей из полости сустава удалена свободно лежащая чашка эндопротеза. При осмотре проксимального отдела бедренной кости очагов ее остеомиелитического разрушения не обнаружено. С помощью долот из верхнего края вертлужной впадины выбит сломанный кусок винта. Вертлужная впадина обработана секвестральными ложками. Удалены обильные гнойные грануляции и соединительная ткань. Все ткани в ране обильно окрашенные зеленкой иссечены. Попытка удаления бедренного компонента эндопротеза закончилась не удачей, поэтому после дополнительной обработки операцинного поля раствором йодопирона в н\3 до с\3правого бедра по наружней боковой поверхности выполнен разрез кожи длиной 25 см. Тупо-острым путем обнажена поверхность бедренной кости. С помощью дрели и долот по наружне-боковой поверхности кости выполнено трепанационное отверстие длиной 20 и шириной 0,7 см. Дистальный конец ножки эндопоротеза с помощью долота выделен из эндоста и с помощью молотка и импактора выбит из костномозгового канала. Костно-мозговой канал обработан секвестральными ложками – удалены гнойные грануляции из в\3 бедренной кости. Нижняя рана обильно промыта перекисью водорода и хлоргеседином, вакуумирована. Через костно – мозговой канал от н\3 до в\3 проведен однополюсной дренаж. 2х полюсной дренаж проведен под фасцией. Рана послойно ушита наглухо. Верхняя рана повторно осмотрена, иссечены подозрительные ткани. Проксимальный конец бедренной кости обработан рашпилем. Рана обильно промыта перекисью водорода и хлоргеседином и вакуумрована. Через костно мозговой канал проведен еще один однополюсной дренаж. 2й однополюсной дренаж подведен к вертлужной впадине. Над резецированным проксимальным отделом бедренной кости проведен 2х полюсной дренаж. Больная переведена в горизонтальное положение. Оперированная нога отведена под угол в 30 градусов. Проксимальный конец бедренной кости ориентирован на вертлужную впадину. Рана послойно ушита наглухо. Асептическая повязка со спиртовым хлоргекседином. Больная без изменения угла отведения конечности переложена на постель и доставлена в палату. В палате угол отведения задан в 45 градусов.

В п\о периоде получила курс АБ и противовирусной терапии – цефазолин по 1 гр х 3 раза в\в, амоксиклав по 1200мг х 2 раза в\в 10 дней, курс амоксиклава по 400 мг х 4 раза внутрь 10 дней (в посеве операционного материала эпидермальный стафилококк и энтеробактер, ПЦР диагностика о\материала – вирус Эпштейна-Барр). Дренажи промывались озонированным физ. раствором  в течение 8 дней, затем удалены. О\раны зажили первично. Швы сняты на 12 день.

Со второго дня после операции начат курс ЛФК из положения лежа с отведенной под угол в 40 градусов ногой (стопа фиксирована в деротационном сапожке).

Для укрепления и стабилизации формирующегося неоартроза 11.02.2009г. пациентка оперирована повторно – под в\в наркозом выполнена мышечная пластика наружне-боковой группы мышц правого бедра в области формирующегося опорного неоартроза тазобедренного сустава стягивающими погружными кетгутовыми швами (по тиру сухожильного шва Кюнео).

Послеоперационный период без осложнений. Через 3 дня продолжен курс ЛФК. На момент выписки больная свободно ходит с помощью костылей, полностью себя обслуживает. У больной отмечается ограничение движений в правом коленном суставе (объем движений 180-120 градусов) – занимается разработкой движений.

6.03.2009г. пациентка выписана на амбулаторное лечение, продолжала курс ЛФК. Через несколько месяцев перешла на ходьбу с тростью. С июня начала ходить без дополнительной опоры. Укорочение правой ноги компенсирует набойкой на подошву высотой 7 см. 8.Х11.2009г. пациентка госпитализирована в отделение гнойной хирургии повторно для удлинения бедра. Местный статус при поступлении – больная передвигается без дополнительной опоры, полностью нагружая правую ногу. В области наружней-боковой поверхности правого т\б сустава п\о рубец длиной 20 см. Ран, свищей нет. Движения в правом т\б суставе в полном объеме. Укорочение правой нижней конечности на 8 см. Кл. рентгенологически у больной стабильный неоартроз в правом т\б суставе. Кровообращение правой нижней конечности не нарушено. Неврологическая симптоматика без особенностей.

Операция 11.Х11.2009г. – закрытое наложение аппарата КСАУ 01 на правое бедро, компактотомия н\3 правой бедренной кости.

Ход операции – Под спинальной анестезией, в положении больной на левом боку, произведена 3х кратная обработка опер. поля раствором йодопирона. Нога уложена в положении сгибания под угол в 90 градусов. С помощью дрели через бедренную кость из небольших продольных разрезов проведены 9 стержней по наружне-боковой поверхности. По наружне-боковой поверхности бедра в н\3 ниже на 4 см 5 сверху стержня выполнен продольный разрез кожи длиной 1 см. Аппарат стабилизирован. С помощью сверла выполнены 3 трепанационных отверстия и затем с помощью долот произведена компактотомия бедренной кости. Дана дистракция в аппарате на 4 мм.. Шов на рану. На стержнях смонтирован аппарат КСАУ 01.

          Заживление раны первичным натяжением. Шов снят через 7 дней. Дистракция в аппарате начата 17.Х11.2009г. по 0,5 мм х 2 раза в сутки. На контрольных рентгенограммах стояние отломков удовлетворительное. Больная ходит с помощью костылей с умеренной нагрузкой на ногу. Движения в коленном суставе 180-90 градусов.

          25.Х11.2009г. пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями – наблюдение хирурга по м\ж, перевязки кожи вокруг стержней аппарата с лавасептом, продолжить дистракцию в аппарате в заданном режиме до компенсации укорочения в 6,5 см, провести курс приема препаратов кальция, хондроитина, глюкозамина и остеогенона по 1т х 3 раза 2 месяца – с приемом почечного чайного сбора, повторный осмотр с рентгенокотролем через 2 месяца.

          В конце февраля 2010г. больная закончила удлинение правого бедра на 6,5 см. В конце марта у больной стала подниматься температура тела да 37,5 гр., появился отек правого бедра, голени и стопы с явлениями местного воспаления в области прохождения стержней аппарата. Начат курс приема амоксиклава, температура тела нормализовалась, воспаление несколько уменьшилось, но больная отмечает боли в области стержней аппарата, усиливающиеся в лежачем положении. 5.04.2010г. больная госпитализирована повторно.

Местный статус при поступлении – больная передвигается с помощью одного костыля, полностью себя обслуживает. На правом бедре аппарат КСАУ 01., аппарат стабилен. В области прохождения стержней в нижней трети бедра, мягкие ткани отечны, умерено гиперемированы с явлениями паратраматической экземы. На контрольных рентгенограммах костный регенерат в ср\3 бедренной кости размером 6,5см. в состоянии созревания. Кровообращение правой нижней конечности не нарушено, неврологическая симптоматика без особенностей.

          Больная в отделении полностью кл. рентгенологически обследована. На рентгенограммах регенерат в ср\3 бедра в стадии созревания, аппарат КСАУ 01 на бедре стабилен. Проведен курс АБ терапии – амоксиклав 1200 мг х 2 раза в\в 7 дней, обработка кожи вокруг нижних стержней аппарата мазью тридерм, постельный режим. Воспалительный процесс купирован. Боли и отек н\3 бедра купированы. Больная ходит с одним костылем, полностью себя обслуживает.

          15.04.2010 г. больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями – наблюдение хирурга по м\ж, ограничение физической нагрузки, перевязки кожи вокруг стержней аппарата спирт – хлоргекседином, в случае появления явлений паратравматической экземы обработка кожи мазью тридерм, контрольные рентгенограммы через 2-3 месяца.

Операция 12.07.2010г. – демонтаж аппарата КСАУ 01 с правого бедра.