В.В.Маловичко, З.И.Уразгильдеев, А.С.Роскидайло, О.М.Бушуев, М.Б.Цыкунов
Центральный военный госпиталь ФГМУ
Основы эндопротезирования тазобедренного сустава в нашей стране были заложены К.М.Сивашом, который выступил с докладом по данному вопросу в 1956 году.
В 1974 году К.М.Сиваш и В.Н.Гурьев на основе анализа результатов лечения 830 больных, оперированных в 1959-1973гг. в ЦИТО, обозначили абсолютные противопоказания к операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Это нагноительные процессы в области сустава; наличие свищей и послесвищевых рубцов; наличие свежих элементов активной туберкулезной гранулемы; наличие очага инфекции в организме больного; рубцовые изменения тканей в области тазобедренного сустава в результате ранее перенесенных операций; коксартроз, развившийся в результате перенесенного пациентом гнойного коксита; отсутствие специальной операционной, в которой проводятся только «чистые» операции, и специального отделения, в котором находятся больные после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
В настоящее время, помимо специализированных центров по эндопротезированию крупных суставов с обученным персоналом, высококвалифицированными хирургами, оперирующими в операционных с ламинарным потоком воздуха с минимальной кровопотерей и в кратчайший временной промежуток, метод стал широко внедряться в практику работы обычных отделений травматолого-ортопедического профиля по всей стране.
По данным разных авторов, ежегодно в мире выполняется от 1 до 1,5 миллионов операций по тотальному замещению тазобедренного сустава эндопротезами различных конструкций. Несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в усовершенствовании конструкций эндопротезов, техники операции, методов профилактики послеоперационной инфекции, процент гнойных осложнений после эндопротезирования остается значительным и по данным различных авторов колеблется от 0,2 до 58,5 %.
Лечение пациентов с данной тяжелой патологией крайне трудоемко, длительно и дорогостояще, нередко сопряжено с потерей пациентом трудоспособности, а в некоторых случаях заканчивается летальным исходом.
Современными, общепринятыми методами лечения гнойно-воспалительного процесса, развившегося в области эндопротезированного тазобедренного сустава, в настоящее время, является одно или двухэтапное ревизионное эндопротезирование.
С 1975 по 1990 гг. метод активно внедрялся в практику в нашей стране, расширялись показания к его применению. В нашу клинику поступали в основном пациенты с нагноениями ,развившимися в области первичного эндопротеза. Мы активно занимались проведением комплексного лечения больных, направленного на сохранение инфицированного эндопротеза (радикальная санация очага, длительное активное приточно-отточное промывание ран антисептиками, адекватная антибактериальная терапия, включая внутриартериальный и эндолимфатический пути введения антибиотиков, иммунокоррекция) и удаляли имплантаты только в случае их явной нестабильности.
С начала 90-х годов показания к эндопротезированию травматологами-ортопедами были еще больше расширены. Многие хирурги при принятии решения о необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава стали все чаще игнорировать наличие хронического гнойно-воспалительного процесса в области тазобедренного сустава у пациента или латентного очага инфекции в организме, не говоря уже о наличии рубцово-измененных тканей после ранее перенесенных реконструктивных операций на тазобедренном суставе. Все чаще стали появляться больные с тяжелейшими нагноениями в области первичного и ревизионного эндопротезов установленных с использованием костного цемента у больных пожилого и старческого возраста, что заставило нас постепенно расширять показания к удалению инфицированного имплантата. Соответственно мы столкнулись с проблемой создания опорной конечности, что подвигнуло нас на проведение анализа результатов лечения данной категории пациентов.
Анализ результатов лечения 117 больных.
Данное исследование основано на анализе результатов лечения 117 больных с гнойно-воспалительными процессами, развившимися после эндопротезирования тазобедренного сустава с 1975 по 2005год. Больные лечились на базе блока раневой инфекции ЦИТО (д.м.н. Н.Е.Махсон), отделения «гнойных осложнений и последствий травм опорного-двигательного аппарата» ЦИТО (проф. д.м.н. З.И. Уразгильдеев) и отделения гнойной хирургии ЦВГ ФГМУ «Медицинский центр при федеральном агентстве специального строительства» (к.м.н. В.В.Маловичко). Из них 72 женщина и 45 мужчины в возрасте от 15 до 82 лет. Средний возраст больных, на момент поступления в клинику 47 лет.
83 больным эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено в стенах ЦИТО 34 в других клиниках.
Наиболее часто госпитализировались больные с эндопротезами конструкции К.М.Сиваша — 75 больных. 7 Мура-ЦИТО, 5 — Компомед и Герчева, 4 — ЭСИ, Биомет — 3, Вирабова — 3, Протекс и Мовшовича — по 2, Цваймюллера — 3, Остеоникс — 2; эндопротезов Чанли, Воронцова, Мюллера, Эндопротетик-плюс, Зиммер, Зульцер по одному.
У 14 пациентов гнойно-воспалительный процесс развился в области эндопротеза при наличии стабильного, не инфицированного имплантата с противоположной стороны. У 11 нагноение развилось в области ревизионного эндопротеза.
Ранние нагноения после эндопротезирования (до 3-х месяцев после операции) развились у 61 больного, что составляет 52,%. У 9 больных (8%) нагноения развились в средние сроки (от 3-х месяцев до 1 года) и у 47 (40%) в позднем периоде (спустя 1 год после операции). Таким образом, у 70 пациентов (60%) нагноение развилось в течение 1 года после операции.80 (76%) больным был проведен комплекс лечебных мероприятий направленный на купирование нагноения с сохранением имплатата. 37 (24%) пациентам эндопротезы были удалены без попытки их сохранения. Всего эндопротезы были удалены 92 (79%) пациентам.
Пациентов, у которых после проведенного комплекса лечебных мероприятий гнойно-воспалительный процесс удалось купировать на срок больше 1 года, без развития нестабильности конструкции, мы отнесли к группе больных с сохраненными эндопротезами.
61 (76%) больному инфицированный эндопротез сохранить не удалось. Из них 48 конструкции были удалены и 13 от удаления отказались.
На срок более 1 года нам удалось сохранить конструкции 19 пациентам. У 15 из них в последующем развилась нестабильность имплантата с рецидивом воспаления. 7 больным имплантаты были удалены, 8 от удаления отказались. 4 пациентов (5% от 80) продолжают наблюдаться нами в течение 1-3х лет после проведенного лечения.
Таким образом, практически у всех больных, несмотря на проведенное нами длительное, дорогостоящее хирургическое лечение, развился рецидив воспаления с дестабилизацией конструкции.
Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения, направленного на сохранение инфицированного эндопротеза у 80 больных.
Из 19 больных с сохраненными стабильными эндопротезами у 11 пациентов (58%) нагноения развились в ранние сроки после операции, у 4 (21%) в средние сроки и только у 4 (21%) в поздние. То есть, в течение 1 года после эндопротезирования гнойно-воспалительный процесс развился и успешно был купирован у 15 (79%) больных. Мягкотканые поверхностные и глубокие нагноения развились и были купированы у 12 больных из 19. 7-м больным была выполнена ревизия эндопротеза с фистулсеквестрнекрэктомией остеомиелитически измененного участка большого вертела бедра.
Из 61 больного, у которых попытка сохранения эндопротеза закончилась неудачей, нагноения в ранние сроки развились у 31 больного (51,7%), в средние сроки у 4 (6,7%) и в поздние у 25 пациентов (41,7%). То есть, в течение 1 года после эндопротезирования нагноения развились у 35 больных, что составляет 58,3%.
Из 19 больных с сохраненными эндопротезами, у 14 пациентов (74%) возраст не превышал 50 лет. Из 61 больного, которым эндопротез сохранить не удалось, в эту группу вошли только 33 больных (55%).
Если у 19 пациентов, которым удалось купировать гнойно-воспалительный процесс в области стабильного эндопротеза, комплекс лечения был проведен впервые, то в группе больных с неудачами проведенного сохранного лечения из 61 пациентов, 39 больным попытки купирования гнойно-воспалительного процесса предпринимались неоднократно.
В ходе анализа историй болезни и рентгенограмм нами были выявлены факторы, способствовавшие развитию рецидива воспаления у 61 больного с неудачной попыткой проведенного сохранного лечения: все больные страдали хроническим остеомиелитом проксимального отдела бедра; у 32 пациентов имелась изначальная нестабильность эндопротеза, которая была недооценена нами в ходе клинико-рентгенологического обследования; у 29 больных нестабильность эндопротеза развилась после выполнения резекционной фистулсеквестрнекрэктомии проксимального отдела бедра;
Таким образом, преимущество в удачном исходе лечения, направленного на сохранение стабильного инфицированного эндопротеза, имели больные в возрасте до 50 лет, с гнойно-воспалительным процессом, развившимся в мягких тканях бедра в ранние сроки после операции. В ходе анализа сроков развития гнойно-воспалительного процесса у 117 больных мы обнаружили следующую закономерность.
Из 15 больных, которым эндопротезирование было выполнено при наличии анамнестических данных о ранее перенесенном гнойно-воспалительном процессе в области заинтересованного сустава, либо сепсисе, нагноительный процесс в течение 1 года после операции развился у 13 больных (86,7%), а в поздние сроки (от 1 до 2х лет) — у 2-х (13,3%). Средний срок развития нагноения оказался равным 5 месяцам.
Из 36 больных, которым производились те или иные операции на заинтересованном суставе, нагноительный процесс в течение 1 года развился у 24 пациентов (66,7%), в поздние сроки — у 12 больных (33,3%). Средний срок развития нагноения 1 год.
Из 66 больных, которым эндопротезирование было выполнено на интактном суставе, в течение 1 года нагноение развилось у 34 пациентов (51,5%), в поздние сроки у 32 больных (48,5%). Средний срок развития нагноения 2 года 8 месяцев.
Таким образом, преимущество в благоприятном исходе эндопротезирования тазобедренного сустава имели больные, в анамнезе которых не было данных об оперативных вмешательствах на суставе и перенесенном гнойно-воспалительном процессе (или сепсисе) в области заинтересованного сустава.
Средний промежуток времени от начала развития гнойно-воспалительного процесса до госпитализации в нашу клинику у 14 больных, нагноительный процесс у которых развился при наличии стабильного, не инфицированного эндопротеза с противоположной стороны, составлял 10 месяцев.
Таким образом, длительно существовавший очаг нагноения не повлек за собой развитие гнойно-воспалительного процесса в области стабильного эндопротеза другого сустава.
Из 11 больных с ревизионными эндопротезами, у 8 (72,7%) гнойно-воспалительный процесс развился в течение года после операции. Средний срок развития нагноения 13 месяцев. У всех больных был использован костный цемент. 5-м больным реэндопротезы были удалены без попытки сохранения. 6-м выполнялся комплекс лечебных мероприятий направленный на сохранение реэндопротеза. Сохранить металлоконструкцию не удалось никому. 5-м пациентам реэндопротез был удален в течение года после проведенного сохранного лечения. 1 пациентка от удаления отказалась. Всего было удалено 10 реэндопротезов.
Таким образом, проведенное нами дорогостоящее, сохранное хирургическое лечение, у всех больных с инфицированными реэндопротезами оказалось не эффективным. С нашей точки зрения, для данной категории больных, показанным является удаление инфицированного имплантата с проведением радикальной фистулсеквестрнекрэктомии с созданием опорного неоартроза.
На основании проведенного анализа нами были выработаны абсолютные и относительные показания как к сохранению, так и к удалению эндопротеза, разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленный на купирование гнойно-воспалительного процесса.
Абсолютные показания к сохранению эндопротеза: возраст пациента до 50 лет; срок развития нагноения не позднее 1 года после операции; поверхностное или глубокое мягкотканое нагноение в области стабильного эндопротеза; отсутствие в анамнезе больного данных о ранее проведенном хирургическом сохранном лечении.
Относительные показания к сохранению эндопротеза: возраст пациентов старше 50 лет; поздние сроки развития нагноения; факт наличия ограниченного, локального остеомиелитического поражения в области стабильного эндопротеза; отсутствие в анамнезе больного данных о ранее проведенном хирургическом сохранном лечении.
Абсолютные показания к удалению эндопротеза: нагноения в области нестабильного эндопротеза независимо от возраста пациента и сроков развития нагноения; обширное остеомиелитическое поражение костной ткани проксимального отдела бедра или вертлужной впадины в области стабильного эндопротеза независимо от возраста пациента и сроков развития нагноения; наличие в анамнезе у больного данных о ранее проведенном хирургическом сохранного лечения, особенно у пациентов старшего возраста (старше 50 лет), с нагноениями развившимися в поздние сроки после операции.
В конце 90-х годов, нами был разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленный либо на купирование нагноительного процесса с сохранением инфицированного эндопротеза, либо на его удаление с формированием опорного неоартроза в суставе.
Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленный на купирование гнойно-воспалительного процесса: 1. Радикальная санация местного патологического очага путем удаления всех некротизированных тканей, иссечение свищевых ходов на всем протяжении, секвестрнекрэктомия остеомиелитически измененных участков костной ткани с удалением нестабильного или сохранением стабильного эндопротеза. 2. Налаживание адекватного ирригационно-вакуумного дренирования послеоперационной раны с длительным ее промыванием растворами антисептиков. 3. Адекватная антибактериальная терапия: начало проведения антибактериальной терапии за 2 часа до операции препаратами широкого спектра действия с последующей их корректировкой на 1 -2 день после операции на основании данных посева операционного материала, полученных как в аэробных, так и анаэробных условиях, а затем на основании данных посевов отделяемого из дренажей. 4. Коррекция гомеостаза, иммунокоррекция. 5. Программа функционального лечения больных с целью создания опорного неоартроза, которая состоит из 3-х этапов. 6. Профилактика рецидива.
Применение этого комплекса в сочетании с более четким определением показаний к сохранению или удалению инфицированного эндопротеза позволило нам, как успешно купировать гнойно-воспалительный процесс, так и добиться формирования опорного неоартроза с хорошим функциональным результатом у всех больных.
Вывод: удаление инфицированного, нестабильного эндопротеза, выполнение радикальной секвестрнекркэтомии проксимального отдела бедра и вертлужной впадины с созданием условий для формирования опорного неоартроза и последующим проведением, разработанного нами комплекса лечебной реабилитации, является альтернативой ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава у больных с гнойно-воспалительными процессами в этой области. Предложенный и внедренный нами метод позволяет, как купировать нагноительный процесс, так и добиться опорной функции конечности с практически полным объемом движений в тазобедренном суставе.