В.В.Маловичко, З.И.Уразгильдеев, А.С.Роскидайло, О.М.Бушуев, М.Б.Цыкунов
Центральный военный госпиталь ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое России».
Рост оперативной активности травматологов-ортопедов, внедрение новых методик хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра и костей таза с использованием погружных металлофиксаторов. Расширение показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава и внедрение этого высокотехнологичного метода, обеспечивающего при правильном его применении отличные результаты, в повседневную практику хирургов обычных травматологических отделений по всей стране, привело к увеличению числа больных, страдающих послеоперационным остеомиелитом костей составляющих тазобедренный сустав.
Не уменьшается и количество пациентов страдающих посттравматическим, огнестрельным и гематогенным остеомиелитом проксимального отдела бедра и вертлужной впадины. Лечение пациентов с данной тяжелой патологией крайне трудоемко, длительно и дорогостояще, нередко сопряжено с потерей пациентом трудоспособности, а в некоторых случаях заканчивается летальным исходом.
Таким образом, проблема хирургического купирования гнойно-воспалительного процесса, развившегося в области тазобедренного сустава с восстановлением опорной функции конечности, по сей день остается чрезвычайно сложной и актуальной.
Впервые хирургический метод лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в области тазобедренного сустава был применен в Х1Х веке. В 1821г. резекционную артропластику тазобедренного сустава больному септическим артритом выполнил Antoni White. После внедрения в хирургическую практику антисептического метода, острого долота вместо ножовки, появления рентгенографического метода резекционная артропластика тазобедренного сустава завоевала право операции выбора при огнестрельных ранениях, туберкулезных и неспецифических кокситах. В 20 – 30-х годах ХХ века резекция проксимального отдела бедра с введением его в вертлужную впадину получила известность как операции Lexer-Whitmann. Метод предполагал под собой отсечение большого вертела в косом направлении с прикрепляющимися к нему мышцами. После вскрытия полости сустава осуществлялась резекция шейки бедра с удалением ее головки. Остаток шейки бедренной кости закруглялся и покрывался лоскутом жира, после чего вправлялся в вертлужную впадину. Ранее отбитый участок большого вертела крепился ниже своего основания на освеженный участок бедра с помощью шурупов. Конечность фиксировалась в тазобедренной гипсовой повязке.
В 1924 году W.Anschütz сделал сообщение о 22 реконструктивных операциях, выполненных им при различных заболеваниях тазобедренного сустава (паралитические болтающиеся суставы, застарелые врожденные вывихи, болезнь Пертеса, инфекционные артриты, деформирующие артрозы, несросшиеся переломы и псевдоартрозы шейки бедра).
В 1928 году GR.Girdlestone разработал и внедрил свой вариант резекционной артропластики тазобедренного сустава для лечения больных с септическим артритом и кокситом туберкулезной этиологии.
Суть операции состояла в создании параллельных площадок с наибольшей поверхностью соприкосновения между резецированным в косом направлении по межвертельной линии бедренной костью и частично резецированной в верхних и задних отделах вертлужной впадиной. Между этими компонентами укладываются лоскуты из рубцовой или мышечной ткани с целью создания условий для формирования неоартроза. Конечность фиксировалась в тазобедренной гипсовой повязке в течение 1 месяца.
В 1939 году P.C.Colonna опубликовал сообщение о том, что в Америке предложенная им операция была произведена 121 пациенту. Процент отличных и хороших результатов колебался в пределах 70-85%. Основными моментами операции автор считал сохранение фиброзно-мышечного слоя на вершине большого вертела и пересадку абдукторов как можно ниже на диафиз бедра. В вертлужную впадину автор внедрял не культю шейки бедра, а большой вертел. Операция получила сначала название как операция Anschütz-Colonna, а позже как операция Colonna 2.
Обе операции, как Lexer-Whitmann, так и Anschütz-Colonna предполагали длительную фиксацию резецированного конца бедра, внедренного в вертлужную впадину в тазобедренной гипсовой повязке в положении отведения конечности под углом в 40-45 градусов. Через 3-5 месяцев производилась корригирующая остеотомия бедра для устранения этого порочного положения.
В 40-х годах ХХ века появилась идея о замещении суставного конца бедра металлическим протезом.
Основы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в нашей стране были заложены К.М.Сивашом, выступившим с докладом по данному вопросу в 1956 году.
На первом этапе освоения метода эндопротез Сиваша предназначался для лечения больных анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Штрюмпелля-Бехтерева-Мари). Положительный опыт лечения больных привел к расширению диапазона заболеваний, при которых стали применять эндопротез Сиваша – ревматоидный артрит, деформирующий коксартроз.
С внедрением в широкую практику метода эндопротезирования тазобедренного сустава появилась проблема лечения гнойных осложнений.
В 1974 году К.М.Сиваш и В.Н.Гурьев на основе анализа результатов лечения 830 больных, оперированных в 1959-1973гг. в ЦИТО обозначили абсолютные противопоказания к операции эндопротезирования тазобедренного сустава: нагноительные процессы в области сустава; наличие свищей и послесвищевых рубцов; наличие свежих элементов активной туберкулезной гранулемы; наличие очага инфекции в организме больного; рубцовые изменения тканей в области тазобедренного сустава в результате ранее перенесенных операций; коксартроз, развившийся в результате перенесенного пациентом гнойного коксита; отсутствие специальной операционной, в которой проводятся только «чистые» операции, и специального отделения, в котором находятся больные после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Мы в ходе анализа сроков развития гнойно-воспалительного процесса у 115 эндопротезированных больных, лечившихся в ЦИТО с 1975 по 2002 гг, обнаружили следующую закономерность. Средний срок развития нагноительного процесса у 66 больных, которым операция была выполнена на интактном суставе, составил 2 года 8 месяцев. У 36 больных, которым до эндопротезирования выполнялись те или иные операции на суставе средний срок развития нагноения составил 1 год. А у 13 больных, которым эндопротезирование было выполнено при наличии анамнестических данных о ранее перенесенном гнойно-воспалительными процессе в области заинтересованного сустава, либо сепсисе, средний срок развития нагноения оказался равным 5 месяцам.
То есть, наибольший риск, в плане развития гнойных осложнений, был связан с эндопротезированием тазобедренного сустава больным, в анамнезе которых отмечался тот или иной гнойно-воспалительный процесс или у которых имелись послеоперационные рубцы в области сустава.
В настоящее время помимо специализированных центров по эндопротезированию крупных суставов с обученным персоналом, высококвалифицированными хирургами, соблюдающими строгий отбор больных, оперирующими в операционных с ламинарным потоком воздуха с минимальной кровопотерей и в кратчайший временной промежуток, метод стал широко внедряться в практику работы травматологических отделений обычных городских больниц по всей стране.
По данным разных авторов, ежегодно в мире выполняется от 1 до 1,5 миллионов тотальных замещений тазобедренного сустава.
Многие хирурги при принятии решения о необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава все чаще игнорируют наличие хронического гнойно-воспалительного процесса в области тазобедренного сустава у пациента или латентного очага инфекции в организме, не говоря уже о наличии рубцово-измененных тканей после ранее перенесенных реконструктивных операций на тазобедренном суставе. По данным разных авторов, процент гнойных осложнений после эндопротезирования колеблется в пределах от 0,2 до 58,5%.
Основными методами лечения гнойно-воспалительных процессов в области тазобедренного сустава в настоящее время является одно или двухэтапное эндопротезирование сустава либо его артродезирование с использованием различных металлофиксаторов или тазобедренной гипсовой повязки.
Соглашаясь с мнением родоначальников метода эндопротезирования о нецелесообразности его использования в лечении больных с гнойно-воспалительными процессами и опираясь на наш многолетний опыт лечения больных с этой тяжелой патологией считаем, что проведение эндопротезирования и реэндопротезирования тазобедренного сустава больным с гнойно-воспалительными процессом крайне опасно из-за высокого риска развития как ранних, так и поздних послеоперационных гнойных осложнений.
По нашему мнению, проведение операции артродезирования тазобедренного сустава больным с гнойно-воспалительным процессом с использованием как погружных, так и внешних фиксаторов, включая тазобедренную гипсовую повязку, нецелесообразно. Так как, с нашей точки зрения, артродезирование сустава при данной патологии чревато развитием нагноительного процесса в области фиксатора с возникновением необходимости его раннего удаления и остающейся нерешенной проблемой купирования гнойно-воспалительного процесса, но в худших условиях, чем до выполнения артродеза, во-первых. Во-вторых, в случае достижения анкилоза, очень высок риск развития рецидивов остеомиелитического процесса с появлением необходимости проведения в последующем повторных фистулсеквестрнекрэктомий. В-третьих, даже при отсутствии инфицирования и дестабилизации тех или иных фиксаторов высоким остается риск развития несостоятельности артродеза на фоне некупированного гнойно-воспалительного процесса с необходимостью выполнения повторных оперативных вмешательств.
Адекватной альтернативой эндопротезированию, реэндопротезированию и артродезированию тазобедренного сустава, по нашему мнению, является выполнение резекционной секвестрнекркэтомии проксимального отдела бедра и вертлужной впадины с созданием опорного неоартроза, что позволяет, как купировать нагноительный процесс, так и добиться хорошего функционального результата для больного с острым или хроническим остеомиелитом костей, составляющих тазобедренный сустав. С 1985 по 2005 год нами прооперировано 91 больной (64 мужчины и 27 женщин) с гнойно-воспалительными процессами в области тазобедренного сустава (хронический и острый послеоперационный, посттравматический, гематогенный, огнестрельный остеомиелиты, коксартроз воспалительной этиологии) в возрасте от 9 до 75 лет. У всех больных удалось купировать нагноительный процесс и добиться формирования опорного неоартроза с восстановлением опорной функции конечности практически в полном объеме.
С целью улучшения результатов лечения больных с данной патологией нами разработан и внедрен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленный на купирование нагноительного процесса, формирование опорного неоартроза в суставе с восстановлением опорной функции конечности. Комплекс включает в себя: 1. радикальное иссечение свищевых ходов на всем протяжении, секвестрнекрэктомию с созданием упорной площадки на вершине санированного проксимального отдела бедра. 2. налаживание адекватного ирригационно-вакуумного дренирования послеоперационной раны 3. адекватная антибактериальная терапия на основании результата посева операционного материала. 4. коррекция гомеостаза, иммунокоррекция. 5. программа функционального лечения больных с целью формирования опорного неоартроза, которая состоит из 3-х этапов. 6. профилактика рецидива.
Разработанный и внедренный нами метод по формированию опорного неоартроза качественно отличается от методов резекционной артропластики Lexer-Whitmann, Anschütz-Colonna и GR.Girdlestone, так как, во-первых, позволяет добиться купирования гнойно-воспалительного процесса даже у больных с запущенными, тяжело протекающими формами остеомиелита. Во-вторых, метод не требует длительной дополнительной фиксации оперированной конечности в тазобедренной гипсовой повязке или аппарате внешней фиксации, а напротив, подразумевает под собой проведение активной реабилитационной программы, направленной на разработку движений в формирующемся неоартрозе. В-третьих, для формирования опорного неоартроза не требуется использования пластических материалов, так как в ходе лечения пациента резецированные костные фрагменты самостоятельно закрываются собственной соединительной тканью, а проксимальный отдел бедренной кости накрепко связывается с вертлужной впадиной формирующейся рубцовой тканью. В-четвертых, в ходе лечения больной практически полностью восстанавливает безболевую, опорно-двигательную функцию сустава и избавляется от необходимости повторных оперативных вмешательств.