На Главную

В Научные материалы

Глава 4.4 из диссертации Маловичко В.В.


КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
 

Если в ходе обследования больного, мы получали убедительные данные о том, что гнойно-воспалительный процесс развился в области нестабильного эндопротеза, то для его ликвидации выполнялась операция по удалению конструкции с радикальной фистулсеквестрнекрэктомией проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины с дренированием послеоперационной раны и созданием условий для формирования неоартроза в тазобедренном суставе.


Лечение начиналось с посева отделяемого из свища или пунктата для предварительного определения вида микрофлоры, участвующей в нагноительном процессе, и определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Осуществлялось ежедневное промывание функционирующих свищей антисептиками и ферментами с целью уменьшения воспалительных явлений и лизирования некротических тканей свищевых ходов. Эти процедуры необходимы для выполнения качественной и информативной фистулографии и определения на ее основе тактики оперативного лечения.
За 2 часа до операции начинался курс адекватной антибактериальной терапии.


Больной перед началом операции укладывался на здоровый бок. В случае наличия свищевого хода он туго заполнялся 2% раствором бриллиантовой зелени, после чего производился разрез по наружной боковой поверхности бедра с иссечением послеоперационного рубца и свищевого хода на всем его протяжении.. При отсутствии свищевого хода разрез также выполняли по наружней боковой поверхности бедра с иссечением старого послеоперационного рубца. После иссечения свищевого хода на всем его протяжении резецировались все окрашенные «зеленкой» и сомнительные в плане жизнеспособности костные ткани проксимального отдела бедра с обнажением шейки и головки протеза. Эндопротез либо разбирался на бедренный и вертлужный компоненты, либо головка его вывихивалась из чашки эндопротеза (Рис. 29, 30).

 

Рис 29

Рис 30

После удаления эндопротеза производилась тщательная санация костномозгового канала бедренной кости и вертлужной впадины с удалением всех гнойных грануляций и по возможности (при его наличии) костного цемента. Затем производился повторный осмотр освобожденного из рубцов проксимального отдела бедра и при необходимости выполнялась дополнительная его резекция до уровня здоровой (кровоточащей) костной ткани. С помощью рашпиля или электрической дрели с цилиндрической насадкой осуществлялась зачистка резецированного участка бедренной кости с удалением всех острых костных выступов.
Далее с помощью цилиндрической насадки к электрической дрели или рашпиля на верхушке санированного проксимального отдела бедра между малым и остатком большого вертелов в сагиттальном направлении выпиливалась округлая выемка (Рис. 31, 32, 33).

Рис 31

Рис 32

Рис 33

Эта выемка, с нашей точки зрения, обеспечивает более стабильный контакт бедренной кости с крышей вертлужной впадины. Затем осуществлялось обильное промывание костномозгового канала бедра, вертлужной впадины и всей раны перекисью водорода и антисептиками, ультразвуковая кавитация раны в антисептике и тщательное ее вакуумирование. Следующим этапом больной переводился в горизонтальное положение на спину и после смены операционного белья и хирургического инструментария, оперируемая нижняя конечность отводилась под угол в 45 градусов и укладывалась на дополнительный стерильный операционный стол с фиксацией стопы в функционально правильном нейтральном положении (Рис. 34).

Рис 34

Костномозговой канал бедренной кости и вертлужная впадина дренировались однополюсными дренажами. Двухполюсная трубка проводилась под мышцами в продольном направлении по всей длине послеоперационной раны (Рис. 35).

Рис 35

После чего рана послойно ушивалась наглухо. По окончании операции пациент с фиксированной в деротационной шине нижней конечностью без изменения заданного угла отведения и с функционально правильной нейтральной позицией стопы доставлялся в палату и в таком положении укладывался в постель.
Такая фиксация, наряду с активным функциональным лечением в послеоперационном периоде, обеспечивает управляемый процесс формирования опорного неоартроза. За счет тяги околосуставных мышц проксимальный конец бедренной кости постепенно приближается к крыше вертлужной впадины.

 Эти костные структуры начинают контактировать и артикулировать, сформированная во время операции прорезь (выемка) создает условия для большей стабильности, одновременно формируются рубцы, которые также принимают участие в стабилизации суставных концов. В более поздние сроки после операции дозированная осевая нагрузка является функциональным раздражителем, который обеспечивает формирование некоего подобия сустава, а тренировка околосуставных мышц не только повышает его стабильность, но и позволяет в большей или меньшей степени восстановить локомоторную функцию. На степень восстановления двигательной функции в значительной степени влияет объем резекции суставных концов и мест прикрепления околосуставных мышц (Рис. 36).

Рис 36

Через 1-2 дня антибактериальная терапия корригировалась в зависимости от результата микробиологического исследования операционного материала. Антибиотики вводились как внутримышечно и внутривенно, так и внутриартериально. Ежедневно в ходе перевязки операционная рана через дренажи промывалась антисептиками (растворами пливосепта, гипохлорида, лавасепта, 1% раствором диоксидина) до получения чистых промывных вод и затем дренажи подключались к вакуумным асептическим «гармошкам». Причем однополюсной дренаж промывался через инъекционную иглу, вводимую в дренажную трубку в косом направлении рядом с выходом дренажа из тела пациента, с предварительной обработкой поверхности трубки спиртом (Рис. 37).

Рис 37

Косое направление введения инъекционной иглы необходимо для длительного поддерживания герметичности трубки. Для лучшего проникновения антисептика свободный конец дренажа при введении антисептика время от времени пережимался. Двухполюсный дренаж также промывается с пережатием свободного конца трубки (Рис. 38).

Рис 38

Обязательным условием является поддерживание дренажа в рабочем состоянии для чего дренажная трубка перед промыванием проворачивается в ране вращательными движениями и продергиванием в продольном направлении (Рис. 39, 40).

Однополюсные дренажи из вертлужной впадины и костномозгового канала бедренной кости, как правило, удалялись через неделю. Так как к этому сроку отверстия в дренажных трубках прорастают грануляционной тканью и дренаж становится не эффективным. Двухполюсный дренаж удалялся только после получения неоднократно подтвержденного стерильного анализа промывных вод и после заживления послеоперационной мягкотканой полости. Момент удаления 2-х полюсного дренажа мы считаем ответственной процедурой. Так как, если дренаж удален при наличии остаточной мягкотканой полости, то создаются условия для развития рецидива воспаления. Перед удалением 2-х полюсного дренажа нами выполняется простейшая диагностическая проба. В дренажную трубку вводится раствор антисептика с предварительным пережиманием ее свободного конца. Если при введении антисептика он тут же начинает выделяться в местах выхода дренажной трубки, то делается вывод об отсутствии полости, и дренаж удаляется. Если же при введении раствора антисептика отмечается его задержка в мягких тканях (перед тем как начать выделяться рядом с дренажной трубкой), то делается вывод о наличии остаточной полости, и дренаж не удаляется. Перед данной клинической пробой необходимо убедиться, что дренаж проходим для антисептического раствора. Как правило, двухполюсный дренаж удаляется через 2-3 недели после операции.

В случаях длительно незаживающей мягкотканой полости с наличием обильного гнойного отделяемого, подтвержденного микробиологическими посевами, дренажная система подключалась к вакуумному электрическому отсосу Лавриновича, и промывание раны антисептиками проводилось постоянно капельно в течение всех суток (Рис. 41).

Рис 41

Для лучшего проникновения антисептика во все отделы мягкотканой полости и его экспозиции в ране время от времени выходы дренажных трубок пережимались, и антисептик вводился до тех пор пока не начинал выделяться на кожу рядом с дренажем. Экспозиция антисептика выдерживалась до 30 минут (Рис. 42).

Рис 42

В зависимости от результатов посевов промывных вод и заживления мягкотканой полости активное промывание раны прекращалось, и пациент переводился на обычное промывание дренажей 1 раз в день с подключением вакуумной стерильной «гармошки».

В зависимости от данных клинического и биохимического анализов крови проводилась трансфузионная терапия с целью коррекции гомеостаза. В зависимости от данных иммунограммы назначались иммуномодуляторы (имунофан, галовит, миелопид).