На Главную

В Научные материалы

25-ЛЕТНИЙ ОПЫТ АКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАГНОИВШИМИСЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ КОПЧИКОВЫМИ ХОДАМИ

Центральный военный госпиталь ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое России»


Эпителиальная киста в области копчика – врожденное заболевание проявляющее себя как периодическое появление болезненного абсцесса в верху межягодичной складки в области копчика. Эпителиальная киста области копчика частая и при этом плохо известная пациентам патология. Лечение только оперативное. Несмотря на относительную простоту оперативного вмешательства количество осложнений очень велико. Мы используем методику которая исключает возможность осложнений и рецидивов.
 

Кибальчич А.В. полковник мед. службы, ведущий хирург госпиталя

Маловичко В.В. к.м.н. травматолог-ортопед отделения гнойной хирургии

Зыбин В.Н. полковник мед. службы, начальник отделения гнойной хирургии

Купор С.В. подполковник мед. службы, врач-ординатор отделения гнойной хирургии

 

Больные с нагноившимися эпителиальными копчиковыми ходами это преимущественно мужчины молодого (18-30 лет), наиболее трудоспособного возраста, нередко проходящие службу в армии. По данным разных авторов среди больных с гнойными хирургическими заболеваниями этот контингент составляет 6,4% (В.В.Гапонов, 1979; Г.М.Поляков, 1986; D.R. Devis, M.D.Meados, 1963 и др.). Нередко при недостаточно эффективном лечении воспалительные процессы в крестцово-копчиковой области приобретают длительное, рецидивирующее течение, что значительно увеличивает сроки лечения, заставляет по несколько раз проводить операции, выключая больных на длительное время из трудового процесса.

За последние 10 лет, в связи с коммерциализацией медицины, появилось множество частных медицинских клиник активно рекламирующих, в частности в интернете, метод амбулаторного оперативного лечения больных с нагноившимися эпителиальными копчиковыми ходами, якобы с гарантией качества. С нашей точки зрения, такой подход к лечению пациентов с данной патологией категорически неверен, чреват как развитием послеоперационных гнойных осложнений, так и неминуемым рецидивом заболевания, с возникновением закономерной необходимости повторного оперативного лечения пациента, но в худших для него условиях чем, если бы он сразу был оперирован в стационаре.

По данным разных авторов рецидивы заболевания после проведения длительного хирургического лечения в стационарных условиях колеблются от 1 до 40%.

Поэтому поиск путей улучшения результатов лечения, сокращения сроков временной нетрудоспособности у этих больных следует рассматривать с позиций не только медицинской, но и социально-экономической значимости.

Первое сообщение о свищевом ходе, содержащем волосы в копчиково-крестцовой области принадлежит R.M.Hodjes и H.Mayo (1833). Заболевание получило название pilonidal sinus. В отечественной литературе наиболее широко болезнь известна под названием эпителиального копчикового хода (А.Н.Рыжих, М.И.Битман, 1949).

В настоящее время не существует единой теории происхождения эпителиальных копчиковых ходов. Мы склонны поддерживать теорию полиэтиологичности эпителиального копчикового хода, впервые прозвучавшую в работе H.Peter и M.Lord в 1975 году. Так называемый «синдром эпителиальных копчиковых ходов», который не исключая возможности врожденной предрасположенности, определенную роль отводит внешним воздействиям на организм в целом (падения, ушибы, длительная езда на велосипеде, мотоцикле, лошади, простудные заболевания, переохлаждение) и волос в частности. У значительной части больных не удается установить причину развития гнойного воспаления в эпителиальных кончиковых ходах. В этой связи важным с нашей точки зрения является вопрос о микробной обсемененности кожи ягодиц и промежности. Кожный покров этих областей является достаточно теплым, влажным с наличием волос и апокриновых желез и нередко дополнительной питательной среды для размножения микроорганизмов в виде мочевого и фекального загрязнения. По данным J.Singh (1971) и D.Taplin (1978) на таких участках в первую очередь развиваются многочисленные колонии S.aureus, а его постоянное носительство в этой области наблюдается примерно у 10% населения, чаще у мужчин (U.K.Nobl, 1986). Под влиянием высокой влажности в межягодичной складке, эпителий выстилающий эпителиальный ход разрыхляется и мацерируется, что создает условия для проникновения через него микроорганизмов (в первую очередь стафилококка) и развития гнойно-воспалительного процесса (Н.Д.Бакарадзе, 1969; Л.У.Назаров, 1983). Эти данные подтверждаются бактериологическими исследованиями гнойного отделяемого из эпителиальных копчиковых ходов, при которых чаще всего выделяется стафилококк (С.З.Оганесян, 1965; В.В.Гапонов, 1979; Н.П.Лужнов, 1984; Г.М.Поляков, 1986; J.Martin, 1962). Следует отметить что, несмотря на очевидную легкость загрязнения кожи ягодиц и промежности микрофлорой кишечника, грамотрицательная микрофлора встречается гораздо реже, что связано с быстрой гибелью этих микроорганизмов на коже (R.Holt, 1970).

Общепринятой классификации гнойных осложнений эпителиального копчикового хода не существует. Мы, как и большинство практикующих хирургов придерживаемся клинической классификации В.Д.Федорова и Ю.В.Дульцева, в которой различаются следующие клинические формы заболевания:

 

1.              эпителиальный копчиковый ход, не осложненный воспалением

2.              острое воспаление или обострение хронического воспаления

3.              хроническое воспаление

4.              ремиссия воспалительного процесса

Диагностика эпителиальных копчиковых ходов довольно проста и основана на выявлении патогномоничного диагностического признака – одного или нескольких первичных отверстий, расположенных одно над другим в межягодичной складке в проекции крестцово-копчикового сочленения.

Иногда первичные отверстия могут располагаться низко над задним проходом и их путают с параректальными свищами. Хуже обстоит дело с диагностикой гнойных осложнений эпителиального копчикового хода. Нередко таких больных направляют на стационарное лечение с направительным диагнозом параректальный свищ, острый парапроктит, абсцесс копчика, остеомиелит копчика. Неправильный диагноз ведет к нерациональному, неэффективному лечению, удлиняет сроки нетрудоспособности, увеличивает число запущенных случаев.

Повышенное внимание к проблеме лечения данной категории больных наблюдается с 30х годов 20 века, когда в 1924 г. H.B.Stone опубликовал работу о своем опыте лечения несколько десятков больных. С тех пор в отечественной и зарубежной литературе было опубликовано большое количество работ, посвященных лечению больных с эпителиальным копчиковым ходом и его гнойными осложнениями. Все описанные методы лечения можно разделить на консервативные и оперативные. К консервативным методам относится, довольно популярное в свое время у зарубежных хирургов, введение в ходы склерозирующих веществ (R.H.Block, 1938 и др.). В 1977г. D.Rignault сообщил о выскабливании и фенолизации эпителиальных копчиковых ходов. Оба метода не оправдали себя из-за частых рецидивов заболевания. Имеют только исторический интерес и другие консервативные методы лечения: прижигание ходов азотнокислым серебром или соляной кислотой (A.CrooKall, 1928 и др.), электрокоагуляция (H.Rogers, 1935), рентгенотерапия больных (J.J.Sher, 1944), регулярное бритье волос в крестцово-копчиковой области (R.M.Hardway, 1956).

Подавляющее большинство хирургов является сторонниками оперативных методов лечения больных. В зависимости от способа ведения послеоперационной раны, все методы оперативного лечения можно разделить на три группы: открытые, полуоткрытые и закрытые. Открытые методы характеризуются тем, что независимо от способа выполнения операции, послеоперационная рана не ушивается и ведется под мазевыми повязками до полной эпителизации. Главным недостатком метода простого вскрытия и выскабливания полости гнойника и ходов являются 72,8 – 88,6% рецидивов заболевания (Б.Л.Канделис, 1960; А.И.Наливкин, 1983). Поэтому рассматривать его можно только как паллиативный метод лечения при наличии противопоказаний к радикальной операции или как первый этап оперативного лечения, когда после разрешения острого воспаления выполняется радикальная операция.

Открытый метод лечения с радикальным иссечением единым блоком всех ходов и вторичных свищей до крестцово-копчиковой связки, с последующим ведением раны под мазевыми повязками обеспечивает стойкое выздоровление и малое количество рецидивов. По данным M.S.Kleckuer (1936) из 4231 больного, оперированных открытым методом рецидивы развились только у 1,13%. Недостатком метода являются длительные сроки лечения, по данным А.Н.Рыжих (1956) свыше 30 дней, по данным M.J.Notaras (1970) от 9 до 10 недель. К существенному недостатку ведения ран под тампонами следует отнести быстрое пропитывание повязок раневым экссудатом, что ведет к колонизации микробов в ране, вторичным некрозам и замедлению процессов регенерации.

 Для сокращения сроков лечения хирурги стали производить частичное ушивание послеоперационной раны, а в неушитую часть раны вводили мазевой тампон. Однако, наблюдая сокращение сроков заживления ран, многие авторы отметили заметное увеличение числа рецидивов заболевания до 14,7-20,4% (В.А.Врублевский, 1975; В.В.Гапонов, 1979 и др.). К полуоткрытому методу лечения относится и марсупиализация (L.A.Buie, 1938; R.K.Curtiess, 1952), когда после иссечения задней стенки капсулы гнойника кожа подшивается к ее передней стенке. Недостатком метода является оставление довольно широкой полосы раны неприкрытой швами, которая в течение 4-6 недель и более заживает вторичным натяжением.

В настоящее время более широкое применение нашел метод, когда частичное закрытие раны производится путем подшивания кожи к крестцово-копчиковой связке после иссечения ходов и капсулы гнойника (Р.В.Авраменко, 1970; В.В.Гапонов, 1979; А.И.Наливкин, 1983 и др.). Оставшаяся неушитой часть раны в виде полосы шириной 0,6-0,8 см ведется на мазевых повязках и заживает вторичным натяжением. Недостатком полуоткрытого метода является возможность развития реинфекции и как следствие, нагноение ран по данным В.А.Врублевского (1975) в 14,8%, сроки эпителизации ран превышали 30 дней, рецидивы заболевания достигали 10-12%.

Для устранения недостатков открытого и полуоткрытого методов многие авторы применяют 2х этапный закрытый метод лечения нагноившихся эпителиальных копчиковых ходов (А.Н.Рыжих, 1956; Н.А.Яковлев, 1976; А.Т.Ярошевский, 1979 и др.). То есть радикальная операция выполняется на 4-10 сутки после вскрытия гнойника и купирования острого воспалительного процесса. Большое значение авторы придают способу ушивания раны крестцово-копчиковой области, находя прямую зависимость с количеством осложнений и рецидивов. Простое послойное ушивание раны использовал А.Н.Рыжих (1956), E.Joseph (1963); вертикальные матрацные швы или швы по Донати – А.Н.Рыжих (1968); В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев (1984); модификацию погружных швов – Э.А.Джангиров (1979); трехпетлевой шов – Г.М.Поляков (1986). Разнообразие способов ушивания раневого дефекта объясняется тем, что после радикальной операции остается глубокая кратерообразная рана, стенки которой над крестцово-копчиковой связкой малоподатливы и после сопоставления краев раны, в глубине ее формируется остаточная полость. Для дренирования этой полости все хирурги вводят между швами резиновые выпускники, тонкие трубочки – микроирригаторы, а для уменьшения размеров остаточной полости предлагают различные варианты давящих повязок. По данным разных авторов процент рецидивов заболевания после радикального 2х этапного хирургического лечения составляет от 1,2 до 30,3%.

По нашему мнению и данным С.З.Оганесяна (1970) 90-95% всех эпителиальных копчиковых ходов являются простыми, без разветвлений и легко удалимы во время радикальной операции. Поэтому истинные рецидивы (вследствие неполного удаления хода) встречаются редко, всего в 5,24%. Остальные 94,76% - это ложные рецидивы в результате вторичного попадания волос в рану, заживление которой осложнилось нагноением.

С 1980 по 2006г. в отделении гнойной хирургии Центрального военного госпиталя Спецстроя РФ было оперировано 721 пациент с нагноившимися эпителиальными копчиковыми ходами. Из них 213 больных лечились традиционными методами. 54 произведено вскрытие гнойника и выскабливание раны ложкой Фолькмана, 52 – иссечение гнойника и ходов одним блоком с ведением раны под мазевыми тампонами, 62 – двухэтапная операция. 508 оперировано по разработанной нами методике активного хирургического лечения. Результаты и исходы лечения представлены в таблице. 

Метод лечения

Число больных

Срок лечения (М+/-m), дни

Число наблюдений нагноения послеоперационных ран

Число рецидивов

Активное хирургическое лечение с наложением первичных швов

508

14,8 +/- 0,91

28 (5,5%)

6(1,18%)

Вскрытие, выскабливание гнойника и ведение раны под тампонами

54

27,8 +/- 1,76%

5 (9,2%)

18(33,3%)

Двухэтапный (вскрытие гнойника и радикальная операция с глухим швом на рану)

62

53,5 +/- 3,27

21 (33,8%)

7 (11,3%)

Одномоментное иссечение ходов и свищей с ушиванием раны наглухо

45

30,2 +/- 2,71

18 (40,0%)

12 (26,6%)

Иссечение гнойника и ходов с ведением раны под тампонами

52

39,8 +/-2,18

3 (5,8%)

1 (1,9%)

На основании анализа проведенной работы, нами предложен и внедрен метод активного хирургического лечения больных с нагноившимися эпителиальными копчиковыми ходами.

Всех больных оперируем в день поступления после обязательного пальцевого исследование прямой кишки с одновременным зондированием гнойника, что позволяет судить о размерах и топографии последнего и минимальной предоперационной подготовки (очистительная клизма, гигиеническая ванна, бритье волосяного покрова в области операционного поля).

Наиболее целесообразным методом обезболивания считаем проведение местного обезболивания 1% новокаином, в сложных случаях оперируем под наркозом. За час до операции вводится антибиотик широкого спектра действия. Операцию выполняем в положении больного на животе. После тугого наполнения свищевого хода раствором бриллиантовой зелени полуовальным сходящимися разрезами иссекаем гнойник вместе с ходами и свищами в пределах здоровых тканей до крестцово-копчиковой связки. Вторичные свищи, расположенные далеко от межягодичной складки, иссекаем отдельными разрезами. Единым блоком удаляем все патологические ткани, включая сам гнойник с капсулой, свищевыми ходами и нередко волосами. Под визуальным и пальпаторным контролем проводим ревизию раны с иссечением всех подозрительных мягких тканей.

Рис 1

Рис 2

Рис 3

Из удаленного операционного материала выбираем наиболее сомнительный участок ткани не прокрашенный бриллиантовым зеленым для микробиологического исследования. Рана обильно промывается перекисью водорода и раствором антисептика (0,02% раствор хлоргекседина), производится ультразвуковая кавитация раны в хлоргекседине. Перфорированная двухполюсная дренажная трубка проводится по дну раны в продольном направлении и концы ее выводятся через отдельные контрапертуры в здоровых тканях и укрепляется на стерильных резиновых пробках от флаконов антибиотика.

Рис 4 и 5

Операцию завершаем наложением первичных швов по Донати с захватом крестцово-копчиковой связки. При этом дренажная трубка должна находиться над швами, что позволяет плотно ушить рану, а сам дренаж занимает положение в области возможного формирования остаточной полости. Дренажную трубку подключаем к вакуумной асептической гармошке.

Рис 6

Рис 7

Рис 8

Больной без смены положения тела на животе переводится в палату. В случаях обширного нагноения с наличием вторичных свищей к дренажу подключаем систему для внутривенного вливания и начинаем постоянное капельное промывание раны 0,02% раствора хлоргекседина с подключением вакуумного отсоса Лавриновича. Антибактериальную терапию проводим препаратами широкого спектра действия до получения результата микробиологического посева операционного материала на основании, которого производим ее коррекцию. В не осложненных случаях нагноений эпителиальных копчиковых ходов рану через дренаж промываем раствором антисептика один раз в сутки с обязательным подключением вакуумной асептической гармошки, что способствует скорейшему закрытию раневой полости.

Удаление дренажа обычно производим на 3-5 день, но только после того как клинически определяется отсутствие остаточной мягкотканой полости. Для этого используем простейший тест – антисептик вводится в один из концов дренажной трубки при пережатом другом конце. В случае, когда вводимый антисептик сразу начинает выливаться на кожу через контрапертуру рядом с дренажом, делаем вывод об отсутствии мягкотканой полости и удаляем трубку. С целью исключения возможного обсеменения раневого канала от удаляемой трубки микрофлорой с кожи перед удалением обязательно производим обработку обрезанного конца дренажа йодом или спиртом. Строгий постельный режим в положении больного на животе 5 дней. Швы снимаются на 7-8 сутки после операции. Как правило, рана заживает по типу первичного натяжения и на 9-14 день больной выписывается из отделения.

Рис 9

По разработанной методике нами оперировано 508 больных. (62 женщины и 446 мужчин). Средний возраст 22,3 года. 96 больных поступили по поводу рецидивов заболевания после операций выполненных в других лечебных учреждениях, из них 24 пациента были оперированы от 3 до 7 раз. Метод с успехом применялся как при остром гнойном процессе у 286 больных, так и при хроническом воспалении эпителиальных копчиковых ходов у 222 больных. У 18 больных, в связи с нарушением ими постельного режима, послеоперационный период осложнился нагноением раны. Больные повторно оперированы на 7-10 сутки после первой операции. В дальнейшем послеоперационный период у этих больных протекал гладко. Для профилактики опрелости кожи, ослизнения и прорезывания швов в нижней части раны (особенно у пациентов страдающих ожирением) мы стали применять межягодичный дистрактор. Дистракор представляет собой спицу Киршнера, согнутую в виде английской булавки и вставляемую как в ножны, в две полихлорвиниловые трубочки. Последние фиксируются 2-3 швами к коже параллельно оси ушитой раны на расстоянии 2-2,5 см. от нее. За счет легкой тракции ягодиц разводится межягодичная складка и создается одинаковый мироклимат по всей линии швов.

 

Рис 10

Рис 11

Как видно из таблицы, активное хирургическое лечение больных с нагноившимися эпителиальными копчиковыми ходами позволило уменьшить число послеоперационных осложнений при радикальных операциях с ушиванием раны до 5,5%, существенно сократить сроки лечения – до 14,8 +/-0,91 дня, что в свою очередь принесло значительную экономию средств на лечении этой группы больных. У 498 больных раны зажили крепким линейным рубцом по типу первичного натяжения, только у 10 больных наблюдалось частичное заживление ран вторичным натяжением на месте прорезавшихся швов.

Отмечено 6 рецидивов болезни (1,18%) в срок до 3 месяцев, все они наблюдались после одних из первых наших операций и объясняются нераспознанными эпителиальными ходами, расположенными низко над задним проходом. Повторная операция устранила этот дефект. Все больные были выписаны из стационара с полностью зажившими ранами и не нуждались в продолжении лечения в амбулаторных условиях.

Таким образом, метод активного хирургического лечения позволяет оперировать больных на любой стадии развития гнойного процесса и при любой клинической форме заболевания, сокращает сроки лечения за счет одномоментности операции, раннего закрытия раны, снижения числа послеоперационных осложнений и рецидивов по сравнению с таковыми при использовании других методов лечения. Простота и надежность метода позволяют рекомендовать его к широкому применению.


 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Авраменко Р.В. – Хирургия, 1970, N12 С. 103-107.
  2. Врублевский В.А., Дульцев Ю.В., Милитарев Ю.М. Лечение больных эпителиальным копчиковым ходом. Метод. Рекомендации. М., 1976.
  3. Гапонов В.В. Сравнительная оценка оперативных методов лечения эпителиальных ходов и кист крестцово-копчиковой области. Автореф. Дис. Канд. Харьков, 1979.
  4. Кибальчич А.В. Результаты активного хирургического лечения больных с нагноившимися эпителиальными копчиковыми ходами. Сборник научных трудов по материаламнаучной конференции молодых ученых. М., 1984. С. 43-46.
  5. Костюченок Б.М., Кибальчич А.В., Флеккель В.А., Карлов В.А. хирургическое лечение больных с нагноившимися эпителиальными копчиковыми ходами. Хирургия, 1986, N.6. С.81-85.
  6. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М., 1981.
  7. Оганесян С.З. – Хирургия, 1971, N 11, С. 126.
  8. Ривкин В.Л., Александров В.Б. Гнойные свищи крестцово-копчиковой области. М., 1972.
  9. Стрельников Б.Е. Эпителиальные кисты крестцово-копчиковой области. М., 1962.
  10. Karydakis G. - Lancet, 1973, v. 2, p. 1414 – 1415.
  11. Kleckuer M.S. – Trans. Amer. Proctol. Sos., 1936, v. 37, p. 166-179.