На Главную

В Научные материалы

 

ОПОРНЫЙ НЕОАРТРОЗ КАК АЛЬТЕРНАТИВА РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ И АРТРОДЕЗУ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.


В.В.Маловичко, З.И.Уразгильдеев, М.Б.Цыкунов. Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.

Возрастающее в последние десятилетия число больных перенесших эндопротезирование и реэндопротезирование тазобедренного сустава, а также после различных открытых повреждений (в т.ч. огнестрельных ранений) и реконструктивных операций на тазобедренном суставе, расширение показаний к хирургическому лечению, нарушения его технологии, не всегда адекватный выбор металлических конструкций и инструментария, недостаточная техническая подготовленность медицинского персонала и ряд иных факторов привели к существенному росту числа гнойных осложнений. В том числе и к увеличению числа больных с остеомиелитом проксимального отдела бедра и вертлужной впадины. Не уменьшается группа больных с гематогенным остеомиелитом костей составляющих тазобедренный сустав.

Остеомиелит костей данной локализации характеризуется тяжестью течения, длительностью и трудностью лечения и не всегда благоприятными исходами особенно в функциональном отношении. Таким образом, совершенствование существующих и разработку новых схем диагностики и лечения больных с нагноительными процессами в области тазобедренного сустава с учетом этиологии, патогенеза, характера предшествовавшей травмы или оперативного вмешательства, направленных как на устранение очага нагноения, так и на компенсацию опорной и локомоторной функции пораженной нижней конечности, остается одной из актуальных задач современной травматологии и ортопедии. Следует отметить, что более полувека специалисты в области реабилитации не обращались к этой проблеме. Те методики, которые были описаны в период 2й мировой войны, в связи со значительным изменением хирургической тактики устарели.

Данные, относящиеся к вопросам восстановления функции при нагноениях в области тазобедренного сустава после металлостеосинтеза и эндопротезирования, практически отсутствуют. Единичные публикации весьма противоречивы. Так, в одних работах после удаления нагноившегося эндопротеза или металлической конструкции и санации гнойного очага рекомендуют выполнять одноэтапное реэндопротезирование или первичное эндопротезирование. Другие авторы предлагают заполнять санированную послеоперационную полость цепочкой септопала, либо костным цементом с добавлением антибиотика (спейсер) и через определенное время после купирования нагноительного процесса проводить реэндопротезирование тазобедренного сустав, третьи предлагают артродезировать сустав (3, 4, 14, 15, 16, 20, 21, 22, 24, 26, 27, 30, 32). В последние годы появились публикации, в которых авторы пришли к заключению, что реэндопротезирование тазобедренного сустава после удаления нестабильного и нагноившегося эндопротеза в функциональном отношении не имеет преимуществ перед отказом от него (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 18, 19, 25, 28, 29, 31). Многие авторы указывают на значительное число неудовлетворительных результатов хирургического лечения данной категории больных в связи с не опорностью пораженной нижней конечности из за формирования так называемого болтающегося бедра (1, 2, 12, 13, 17, 23, 25, 28, 31).

Нам представляется, что адекватной альтернативой как реэндопротезирования, так и артродезирования тазобедренного сустава при нагноительных процессах в этой области является формирование опорного неоартроза. Подобное заключение основано на опыте лечения 100 пациентов с нагноениями после эндопротезирования и 60 с хроническим остеомиелитом проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины различной этиологии. Средний возраст их сопоставим 43,4 года (в пределах от 10 до 84 лет). Женщин было 84, мужчин 76. Всем больным проводилась рентгенография тазобедренного сустава (Рис 1 – больная М. 65 лет.,Рис 2 - пациент С. 15 лет., Рис 3 – пациент Б. 38 лет.,Рис 4 - больная Б. 64 года, Рис 5 - пациент У. 36 лет.,  ).

 

Рис 1

Рис 2

Рис 3

Рис 4

Рис 5

При наличии свищей ее дополняли тугой контрольной фистулографией, что позволяло выявлять нестабильность металлоконструкций или эндопротеза, расположение очагов резорбции вокруг ее элементов, распротраненность процесса в костной ткани и мягкотканых структурах вокруг них, а также нарушение их целости (те же больные Рис 6, 7, 8, 9, 10).

Рис 6

Рис 7

Рис 8

Рис 9

Рис 10

При остеомиелитическом поражении проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины без металлических конструкций, кроме рентгенографии выполнялась компьютерная томография. Это позволяло уточнить объем и распространенность поражения, степень разрушения тазобедренного сустава, что особенно важно, при бессвищевых формах острого и хронического гематогенного и посттравматического остеомиелита (Рис 11, 12 – пациент С. 15 лет., Рис 13, 14 – пациент Т. 38 лет).

Рис 11

Рис 12

Рис 13

Рис 14

Для купирования нагноительного процесса и компенсации функции в тазобедренном суставе нами предложен следующий алгоритм действий, обеспечивающих формирование опорного неоартроза:

  1. радикальная санация местного патологического очага путем удаления всех некротизированных тканей, иссечение свищевых ходов на всем протяжении, секвестрнекрэктомия остеомиелитически измененных участков костной ткани с удалением нестабильного имплантата (эндопротез или металлическая конструкция),

  2. ирригационно-вакуумное дренирование послеоперационной раны с длительным ее промыванием растворами антисептиков,

  3. адекватная антибактериальная терапия, начинающаяся за 2 часа до операции с использованием препаратов широкого спектра действия, в последующем (1 – 14 день после операции) подбор препаратов основывается на результатах оценки чувствительности микроорганизмов из посевов операционного материала, как в аэробных, так и анаэробных условиях,

  4. коррекция гомеостаза,

  5. иммунокорекция,

  6. комплекс реабилитационных мероприятий,

  7. профилактика рецидивов нагноения.

Следует отметить, что при наличии функционирующего свища выполнялось тугое заполнение свищевого хода 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого после чего производился разрез по наружной боковой поверхности бедра с иссечением послеоперационного рубца и свищевого хода на всем его протяжении. Удаляли все окрашенные бриллиантовым зеленым и вызывающие сомнение в плане жизнеспособности ткани. Обнажалась шейка эндопротеза и головка конструкции вывихивалась в рану (Рис 15, 16, 17 – больная М. 65 лет).

 

Рис 15

Рис 16

Рис 17

Затем удалялся нагноившийся эндопротез, производилась тщательная санация костномозгового канала и области вертлужной впадины, удалялись все гнойные грануляции.

При нагноении металлоконструкций, сопровождающихся остеомиелитическим разрушением суставных концов, производилось их удаление, а затем выполнялась резекционная секвестрнекрэктомия проксимального конца бедренной кости и области вертлужной впадины. При гематогенном и посттравматическом остеомиелите выполнялась резекционная секвестрнекрэктомия проксимального отдела бедра и вертлужной впадины в пределах здоровой костной ткани. С помощью рашпиля и электрической дрели зачищали резецированный участок бедренной кости и удаляли все острые костные выступы (Рис 18, 19, 20, - пациент С. 15 лет.).

Рис 18

Рис 19

Рис 20

Далее устанавливали на дрель цилиндрическую насадку и разместив ее на верхушке санированного проксимального конца бедренной кости выпиливали округлую прорезь в направлении поперечном длиной оси тела (Рис 21.).

Рис 21

Это обеспечивает более стабильный контакт бедренной кости и вертлужной впадины. Затем обильно промывали костномозговой канал бедренной кости и область вертлужной впадины и всей операционной раны растворами перекиси водорода и антисептиков. В последующем проводили ультразвуковую кавитацию раны с раствором антисептика и тщательное ее вакуумирование.

После завершения этого этапа операции меняли операционное белье и хирургические инструменты. Нижнюю конечность отводили до угла 45 градусов, укладывали на дополнительный стерильный стол, стопу фиксировали в функционально правильной нейтральной позиции (Рис 22.).

Рис 22

Если в ходе операции был удален нагноившийся эндопротез, то обязательно выполняли однополюсное дренирование костномозгового канала и области вертлужной впадины. Двухполюсная трубка проводилась по всей длине послеоперационной раны в продольном направлении под мышцами, после чего они ушивались (Рис 23.).

Рис 23

Если же в ходе операции костномозговой канал не вскрывался, то рану дренировали двумя дренажами. В том же направлении над ушитыми мышцами проводился еще один двухполюсной дренаж. После завершения операции нога фиксировалась в деротационной шине с ранее приданной ей установкой отведения и нейтральной ротации (Рис 24, 25, 26).

Рис 24

Рис 25

Рис 26

Такая фиксация, наряду с активным функциональным лечением в послеоперационном периоде, обеспечивает управляемый процесс формирования опорного неоартроза. За счет тяги околосуставных мышц проксимальный конец бедренной кости постепенно приближается к крыше вертлужной впадины. Эти костные структуры начинают контактировать и артикулировать, сформированная во время операции прорезь (выемка) создает условия для большей стабильности, одновременно формируется рубец, который также принимает участие в стабилизации суставных концов.

В более поздние сроки после операции дозированная осевая нагрузка является функциональным раздражителем, который обеспечивает формирование некоего подобия сустава, а тренировка околосуставных мышц не только повышает его стабильность, но и позволяет в большей или меньшей степени восстановить локомоторную функцию. На степень восстановления двигательной функции в значительной степени влияет объем резекции суставных концов и мест прикрепления околосуставных мышц. Для активного управления процессом компенсации функции нами разработана комплексная программа реабилитации.


Статья была опубликована в журнале: "Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова".