На Главную

В Истории болезней

 

Больной В. 29 лет.

Диагноз при поступлении – ложный сустав ср\3 правой бедренной кости, осложненный хр. остеомиелитом, свищевая форма с наличием инфицированного, нестабильного интрамедуллярного штифта с шеечным винтом и 2мя серкляжными швами в области ложного сустава. Функционирующие свищи. Ограничение движений в правом коленном суставе.

Из анамнеза - 02.03.2008г. в результате ДТП (лобовое столкновение с автобусом) получил сочетанную травму. По скорой пациент был госпитализирован в реанимацию одной из больниц Москвы с диагнозом – тяжелая сочетанная травма: ОЧМТ (перелом свода черепа - левой лобной и левой теменной костей) и основакния черепа. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Эпидуральная гематома левой лобной области. Перелом скуловых костей и верхней челюсти. Перелом костей носа, решетчатой кости. Паггемосинусит. Закрытый перелом шейки правой и левой бедренных костей со смещением отломков. Открытый перелом левой бедренной кости в н\3. Закрытый перелом ср\3 правой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый переломо-вывих правой таранной кости. Закрытый перелом левой пяточной кости со смещением отломков. Тупая травма грудной клетки. Перелом 7 ребра справа. Рвано-ушибленная рана правой щеки и верхней губы. При поступлении выполнена ПХО ран, резекционная трепанация костей черепа в правой и левой теменных областях с удалением эпидуральной гематомы слева. Шинирование переломов нижней и верхней челюсти. Остеосинтез переломов правой и левой бедренных костей фиксационными стержневыми аппаратами. Диагностическая лапароскопия. Трахеостомия. 08.03.2008г. больной в состоянии сопора на ИВЛ переведен для продолжения лечения в отд. реанимации другой клиники с явлениями острой дыхательной недостаточности и гнойным трахеобронхитом. 11.03.2008г. выполнена диагностическая бронхофиброскопия – диагностирован двухсторонний эндобронхит – произведена санация. 20.03.2008г. был выполнен демонтаж стержневого аппарата и остеосинтез перелома шейки и диафиза правой бедренной кости реконструктивным штифтом. 25.03.2008г. больной отключен от ИВЛ. 04.04.2008г. деканюлирован. 7.04.2008г. переведен из реанимации в травматологическое отд. 16.04.2008г. выполнен демонтаж стержневого аппарата с левого бедра и остеосинтез перелома шейки и диафиза левой бедренной кости реконструктивным штифтом. 18.04.2008г. сняты шины со сросшихся переломов челюсти. 23.04.2008г. – остеосинтез перелома правой таранной кости и левой пяточной кости винтами. Раны левого бедра и обеих голеней зажили первичным натяжением. Операционная рана на правом бедре нагноилась, сформировались свищи. 6.05.2008г. выполнена фистулнекрэктомия ран правого бедра, дренирование. Дренажи удалены 20.05.2008г. Воспалительный процесс купировать не удалось, сформировалось 3 свища в области п\о рубца на правом бедре. Больной активизирован и 29.05.2008г. выписан на амбулаторное лечение в гипсовых повязках на левой и правой голенях. Переломы таранной и пяточной костей срослись, гипс был снят через 4 месяца. Больной передвигался с помощью ортопедической коляски. Зимой 2009г. больной перешел на ходьбу с помощью костылей. 20.05.2010г. пациент консультирован в отд. «Гнойной хирургии» ЦВГ к.м.н. Маловичко В.В. – диагностирован ложный сустав ср\3 правой бедренной кости, осложненный хр. остеомиелитом, свищевая форма с наличием нестабильного, инфицированного штифта. Сросшиеся переломы шейки правой и левой бедренных костей. Сросшийся перелом н\3 левой бедренной кости. Предложено дообследование и оперативное лечение. 31.05.2010г. больной госпитализирован.  

Рентген и фистулография при поступлении в отделение

Операция 2.06.2010г. – Удаление нестабильного, инфицированного интрамедулярного штифта и шеечно-диафизирного винта с резекционной фистклсеквестрнекрэктомией ложного сустава ср\3 правой бедренной кости. Остеосинтез аппаратом КСАУ 01, дренирование.

 Ход операции - под перидуральной анестезией, в положении больного на левом полубоку, после 3х кратной обработки опер. поля р-ром йодопирона в свищевые ходы, располагавшиеся в области п\о рубца по наружне-боковой поверхности бедра, введен раствор бриллиантовой зелени. С помощью скальпеля выполнен окаймляющий п\о рубец разрез длиной 25 см. и шириной 5 см. Рубец иссечен. Все свищевые отверстия выделены и иссечены. Дном нижнего свища является дефект костной ткани размером 2х2 см. (от ранее удаленных блокирующих винтов), который заполнен гнойными грануляциями с прослеживающимся штифтом. Дном 2х свищей в ср\3 бедра является ложный сустав бедренной кости с 2мя серкляжными проволоками. Дном верхнего свища является конец шеечного винта.

Тупо острым путем бедренная кость выделена из рубцов, обнажена зона ложного сустава. В области ложного сустава обнаружены и удалены 6 секвестров. Удалена серкляжная проволока. После удаления свободнолежащих секвестров образовался костный дефект (8х2см) по наружне – боковой стенке, заполненный гнойными грануляциями, окрашенными зеленой. Под грануляциями определяется интрамедуллярный штифт.

Гнойные грануляции по максимуму удалены. В области большого вертела выполнен разрез кожи длиной 10 см. с иссечением п\о рубца. Выделен из рубцов покрытый гнойными грануляциями окрашенными зеленкой шеечный винт и удален. Обнажен проксимальный конец штифта, который прикрыт капсулой. Капсула иссечена – конец штифта покрыт гнойными грануляциями окрашенными зеленкой.

Костномозговой канал на всем протяжении обработан секвестральными ложками – удалены гнойные грануляции. Рана обильно промыта перекисью водорода, озоном и хлоргекседином, вакуумирована. При осмотре ложного сустава по задней поверхности обнаружен и удален еще один секвестр. Концы отломков на протяжении 5 см. выделены из рубцов по всей окружности они жизнеспособны, кровоснабжаются.

Дистальный отломок внедрен в костномозговой канал проксимального по типу «русского замка». Отломки зажаты с помощью костодержателей.

Через дистальный отломок проведено 3 стержня. Через соединенные отломки проведены 3 стержня. Через проксимальный отломок проведено 3 стержня. На стержнях смонтирован аппарат КСАУ 01. Костномозговой канал на всем протяжении дренирован 2х полюсной дренажной трубкой. 1 полюсной дренаж введен в шейку бедра. 2х полюсной дренаж проведен над поверхностью бедренной кости. Раны послойно ушиты наглухо.

Послеоперационный период без особенностей. Воспалительный процесс купирован. Больной ходит с помощью костылей с нагрузкой на ногу. 17.06.2010г. пациент выписан на амбулаторное лечение.

На контрольных рентгенограммах от 30.08.2010г. перелом в стадии консолидации. Ран, свищей нет. Хронический остеомиелит в стадии ремиссии.

30.08.2010г. выполнен демонтаж 3х стержней аппарата с заменой несущей балки апп. КСАУ 01 на планку апп. Илизарова. Данный перемонтаж выполнен для динамизации сросшегося перелома с целью укрепления костной мозоли.

06.10.2010г. больной был госпитализирован в отделение повторно.

Диагноз – Сросшийся ложный сустав ср\3 правой бедренной кости, осложненный хр. остеомиелитом в стадии ремиссии. Состояние после резекционной фистулсеквестрнекрэктомии, с остеосинтезом аппаратом КСАУ 01. Укорочение правой нижней конечности на 7 см. Наружно-ротационная установка правой голени. Ограничение движений в правом коленном суставе. Сросшийся перелом левого бедра состояние после оперативного лечения.

Операция 08.10.2010г. Демонтаж аппарата КСАУ 01 с правого бедра. Плоскостная деротационная остеотомия костей правой голени в ср\3 с наложением стержневого дистракционного аппарата КСАУ-1. 

Ход операции - под эпидуральной анестезией в положение на спине произведен демонтаж стержневого аппарата с правого бедра. После этого произведена обработка операционного поля на  голени, разметка плоскости деротации. Выше линии предполагаемой остеотомии по средней линии в сагиттальной плоскости проведено два 6 мм стержня. В нижней трети голени с поворотом в сагиттальной плоскости кнаружи под углом 45 гр. проведено два 6 мм стержня. Из разреза 2 см. после предварительного рассверливания выполнена остеотомия малоберцовой кости. Швы на рану. Из четырех точечных проколов в коже по линии предполагаемой остеотомии после предварительного рассверливания кости 5 мм долотом выполнена компактотомия большеберцовой кости. Ротационным движением выполнена остеоклазия большеберцовой кости. Дистальный фрагмент повернут к нутрии на 45 гр. Дистальные и проксимальные стержни выставлены по средней линии в сагиттальной плоскости и фиксированы к дистракционному блоку аппарата КСАУ-1. На верхнем блоке на выносках проведено еще два 6 мм стержня. На нижнем блоке на выносках проведено еще три 6 мм стержня. Аппарат стабилизирован. Дистракцией по стержням произведено устранение полученного в результате ротации дистального фрагмента, смещения дистального отломка кпереди. Дана дистракция для напряжения аппарата 10 мм. Швы на кожные проколы.

В п\о периоде получил курс адекватной антибактериальной терапии. О\раны зажили первичным натяжением. С 15.10.2010 г. начата дистракция темпом 1 мм в сутки. Больной ходит с помощью двух тростей с полной нагрузкой на ногу.

17.10.2010г. пациент выписан, в дальнейшем наблюдался амбулаторно.

Рентгенограммы от 16.Х1.2011 года

Рентгенограммы от 5.02.2011года

31.05.2011 г. госпитализирован повторно с диагнозом - сросшийся ложный сустав ср\3 правой бедренной кости, осложненный хр. остеомиелитом  в стадии ремиссии, состояние после оперативного лечения. Компенсированное укорочение правой нижней конечности на 7 см состояние после удлинения правой голени. Компенсированная наружно-ротационная установка правой голени. Контрактура правого коленного сустава. Сросшийся перелом левого бедра состояние после оперативного лечения.

Операция 1.06.2011г. – Демонтаж аппарата КСАУ 01 с правой голени. Удаление блокируемого интрамедуллярного штифта из левой бедренной кости.

Функциональный результат через 4 месяца

 

 

 

Лечащий врач                                                                                                                              к.м.н. Маловичко В.В.